Presentación del caso clínico.
Enfermedad actual:
Comienzo con cuadro de aproximadamente 2 meses de evolución caracterizado por dolor en región sacroilíaca, de intensidad leve a moderada, que mejora con el reposo y empeora con el movimiento. Refiere empeoramiento del cuadro hace 10 días, limitando la marcha, por lo cual consultó en otro efector. No refiere fiebre u otros signos o síntomas acompañantes.
Antecedentes personales:
Antecedentes Traumáticos: No refiere.
Antecedentes Quirúrgicos:
- Amigdalectomía en la infancia, sin más datos.
- 2 Cesáreas.
Antecedentes Transfusionales: no refiere.
Enfermedades del Adulto:
- Preeclampsia en sus 2 embarazos.
Antecedentes Alérgicos: No refiere.
Medicamentos: Anticonceptivos orales.
Vacunación: 2 vacunas SARS CoV2.
Antecedentes familiares:
Padre: Vivo, sano.
Madre: Viva, sana.
Hermanas/os: Refiere 1 hermana con diagnóstico de hipotiroidismo.
Hijos/as:2, sanos.
Exámenes previos:
Radiografía de columna lumbosacra (11/10/23): No se observan alteraciones que comprometan estructuras óseas.
RMI de columna lumbar (09/11/23): El estudio puso en evidencia, en las distintas incidencias del raquis, anatomía y brillo óseo, sin particularidades. El cono medular y la cola de caballo, tienen características anatómicas y de brillo dentro de los parámetros habituales. El brillo de los discos no muestran imágenes patológicas. Partes blandas perivertebrales indemnes. No se observan hernias ni protrusiones discales importantes. No hubieron forámino.radiculopatías. Interpretación: resonancia de columna lumbosacra sin hallazgos significativos a destacar.
Examen físico al ingreso:
- Impresión general: Regular estado general. Posición antálgica en decúbito supino.
- Signos vitales: TA 110/60 mmHg, FC 108 lpm, FR 15 rpm, T° 36.7 ºC, SatO2 99 %
Peso:
Altura:
IMC: Sobrepeso.
- Piel: piel rosada, sin cicatrices.
- Sistema ganglionar: sin adenopatías.
- Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias completas en buen estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo
- Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
- Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.
- Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
- Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
- Abdomen: abdomen globuloso, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados.
- Neurológico: Lúcida. Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservados. Motilidad Activa: no evaluada. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: no evaluada. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.
- Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Limitación a la abducción en ambas caderas. Examen físico dificultoso debido a dolor. Sin edemas ni adenopatías.
- Región Perineal y genital: Sonda vesical. Resto no evaluado.
Exámenes Complementarios:
Laboratorio: |
DIA 0 |
DIA 5 |
Hemoglobina (g/dL) |
11.4 |
12.3 |
Hematocrito (%) |
34 |
38 |
VCM (fl) |
89.6 |
92 |
HCM (pg) |
29.7 |
29.8 |
Glóbulos blancos (/mm) |
11.970 |
11.240 |
Plaquetas (/mm) |
312.000 |
296.000 |
Glicemia (mg/dl) |
101 |
107 |
Urea (mg/dl) |
26 |
46 |
Creatinina (mg/dl) |
0.56 |
0.65 |
Sodio (mEq/l) |
136 |
136 |
Potasio (mEq/I) |
4.50 |
3.72 |
Cloro (mEq/l) |
98 |
98 |
Calcio (mg/dL) |
- |
- |
Fósforo (mg/dL) |
- |
- |
Magnesio (mg/dL) |
- |
- |
Bilirrubina total (mg/dL) |
0.25 |
- |
TGO (UI/L) |
- |
- |
TGP (UI/L) |
- |
- |
CPK (UI/L) |
23 |
- |
LDH (UI/L) |
175 |
- |
VES (mm/1° hora) |
80 |
57 |
PCR (mg/L) |
48.5 |
21.8 |
TAC de columna lumbosacra (día 0): Lordosis lumbar conservada. Incurvación del eje coronal a convexidad derecha. Se visualizan 5 cuerpos vertebrales de características lumbares, los cuales no presentan alteraciones. Sin alteraciones a nivel de sus arcos posteriores. Los espacios discales visualizados son de altura conservada. El conducto raquídeo es de dimensiones conservadas. No se observan alteraciones a nivel de los tejidos blandos paravertebrales. Cambios degenerativos en ambas articulaciones sacroilíacas. Pendiente informe definitivo. Anexo 3.
Orina completa (día 0): Ámbar, opalescente, densidad 1037, pH 6.50, Prot 0.32 g/L, glucosuria y cetonuria No detectables, pigmentos biliares 11+, urobilinas 1+, hemoglobinuria 4+, hematíes urinarios 8-10 x campo, leucocitos > 20 x campo, piocitos escasos, células epiteliales 4-5 x campo, cilindros no se observan. Observaciones: Gérmenes. Sub unidad beta negativa. Creatininuria 175.32 mg/dL, proteinuria 0.32 g/L, índice proteinuria/creatininuria 182.5 mg/g creatinina.
Serologías (día 0): VDRL, hepatitis B, hepatitis C, HIV no reactivas.
RMI sacroilíaca (día 1 ): Las superficies articulares son irregulares, destacándose algunas áreas de erosiones corticales, mayormente a derecha. Se observa captación de la médula ósea con engrosamiento y realce de la sinovial luego de la administración de gadolinio endovenoso. Los hallazgos descriptos son vinculables a proceso inflamatorio-infeccioso. Edema en la entesis proximal de ambos glúteos medios. Pendiente informe definitivo. Anexo 4, 5 y 6.
Electrocardiograma (dia 2 ): Ritmo regular, sinusal, 90 LPM, PR 0.16, QRS negativo en DIII, AVR, mellado en V3, < 0.11 seg, AQRS 30°, ST isoeléctrico, QTc: 377 mseg. Sin signos de isquemia, injuria o lesión miocárdica aguda.
Urocultivo (día 2): En proceso.
Serología para brucelosis (día 5): Reacción de Huddleson y BPA no reactivas.
Laboratorio inmunológico (dia 5 )
Anticuerpos antinucleares (FAN) |
Negativo. |
C3 (mg/dl) |
197 |
C4 (mg/dl) |
45 |
Factor reumatoideo (UI/ml) |
13.9 |
Evolución:
Ingresa para estudio de dolor en región sacroilíaca. Por adopción y persistencia de posición antálgica de decúbito supino en contexto de dolor invalidante se realizó sondaje vesical. Se inició tratamiento con analgésicos no esteroideos y corticoterapia.
Al día 4 de internación refiere dolor hipogástrico de leve intensidad, se realiza recambio de sondaje vesical con posterior toma de urocultivo, se solicita serología para brucelosis y laboratorio inmunológico.
Actualmente persiste en posición de decúbito, con mejor tolerancia al dolor y mayor amplitud en cuanto a la movilidad locorregional, sin poder realizar actividades como la sedestación.
Pendientes:
- Autorización desde auditoría médica para extracción de sangre y procesamiento de muestra para HLA B27.
- Informe definitivo de RMI de región sacroilíaca.
- Proteinograma por electroforesis.
- Prueba cutánea de derivado proteico purificado (PPD) para tuberculosis.
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Imágenes del caso
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