Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual:
Comienza hace 6 días con un cuadro caracterizado por edema, eritema y dolor en miembro inferior derecho posterior a traumatismo simple, presentando aumento de los mismos en forma progresiva, asociado a leve impotencia funcional.
Al interrogatorio dirigido refiere mareos que se reproducen a los cambios de posición, de segundos a minutos de duración. Niega fiebre y otros signos y/o síntomas asociados.

Antecedentes personales:
Antecedentes Quirúrgicos: Cirugía oftalmológica por cuerpo extraño en el año 2002 aproximadamente, con posterior amaurosis, sin más datos.
Antecedentes Transfusionales: Niega
Enfermedades del Adulto: Niega
Antecedentes Alérgicos: Niega
Medicamentos: Niega medicación habitual
Vacunación: Una dosis para SARS-COV 2 (Sinopharm)

Hábitos:
Ex tabaquista (32.5 paq/año)
Consumo ocasional-social de alcohol

Examen físico:
Impresión general: Buen estado general.
Signos vitales: TA 140/100 mmHg, FC 72 lpm, FR 22 rpm, T° 36.7 ºC, SatO2 98% (0.21)
Piel: piel rosada, sin cicatrices.
Sistema ganglionar: sin adenopatías.
Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo
Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpa tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.
Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, ni reclutamiento abdominal, sin tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, presenta roncus aislados bilaterales.
Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados.
Neurológico: Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: conservada, lenta debido a impotencia funcional por dolor y edema. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.
Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Edema, eritema y aumento de la temperatura local hasta mitad del muslo izquierdo. Godet ++ unilateral. Signo de Pratt presente
Región Perineal y genital: no evaluada.

Exámenes Complementarios:

Electrocardiograma de 12 derivaciones (Día 0): ritmo sinusal, regular con extrasístoles ventriculares aisladas. FC 75, PR 0.16, QRS 0.08. Sin signos de isquemia aguda.

Ecografía de miembro inferior derecho por compresión (Día 0): Se explora territorio vascular de miembro inferior derecho, con transductor de alta frecuencia: el territorio femoral común y superficial, presentan aspecto ectásico con elementos de alta ecogenicidad en su interior, siendo los mismos no compresibles, compatible con trombosis. Territorio poplíteo no compresible, de similares características a lo anteriormente descrito. Múltiples ateromas parietales calcificados en estructuras arteriales que reducen considerablemente la luz de dichos vasos.

Estado ácido-base arterial (día 2):

Radiografía de tórax (Día 2): Rotada, bien inspirada, índice cardiotorácico conservado, botón aórtico prominente, sin infiltrados parenquimatosos, senos costofrénicos libres. Anexo 1

Ecografía abdominal y vésico-prostática (Día 2): HÍGADO: forma y contornos conservados. Tamaño normal, parénquima homogéneo. Sin imagen de lesión focal en los segmentos visualizados. VESÍCULA: Colapsada. VÍA BILIAR: de calibre conservado. PÁNCREAS: no visualizado debido a interposición gaseosa. BAZO: no se observa esplenomegalia, de parénquima homogéneo RIÑÓN DERECHO: situación, tamaño y morfología normal. Parénquima homogéneo. ECM respetado. Vía excretora de calibre conservado. No se observan Imágenes de litiasis de mediano y gran tamaño. RIÑÓN IZQUIERDO: situación, tamaño y morfología normal, Parénquima homogéneo. ECM respetado. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis de mediano y gran tamaño. VEJIGA: escasa repleción de paredes finas y lisas. Contenido líquido homogéneo. PRÓSTATA: parénquima heterogéneo. Volumen: 22 cc.

Dosaje de eritropoyetina (Día 6): 6.1 (mU/ml) (VN 5.4 - 31.0)

Perfil de hierro (Día 6): Ferremia 94 µg/dl, TIBC 322 µg/dl, saturación de transferrina 29.2%, ferritina 463.2 ng/ml.

Tomografía de cráneo (Día 11): Acentuación de surcos corticales supratentoriales. Acentuación de la hipodensidad de la sustancia blanca periventricular bifrontal, en probable relación a trastorno de la microvasculatura. Sistema ventricular amplio. Quite de retención mucosa en seno maxilar izquierdo. Anexo 2

Tomografía de tórax (Día 11): La porción visualizada de la glándula tiroides es de características normales. Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales, permeables. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados, permeables. Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y venas ácigo-hemiácigos, son de calibre y trayecto conservado, permeables. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados, permeables. Relación aórtico-pulmonar conservada. El corazón es de tamaño normal. El pericardio es de espesor conservado. El esófago es de calibre y trayecto normales. El mediastino está en posición central. Estructuras ganglionares pre y laterotraqueales aumentadas en número, de rango no megálico. El árbol traqueobronquial no presenta alteraciones. Cambios espondiloartrósicos dorsales. Puentes óseos anteriores.

Tomografía de abdomen y pelvis (Día 11): El hígado es de forma, tamaño y situación habituales. Su superficie es lisa, y sus bordes son agudos. No presenta alteraciones densitométricas ni efectos de masa focales. La vía biliar intra y extrahepática es de calibre conservado.
La vesícula biliar es de forma, tamaño y situación normales, sin imágenes que sugieran la presencia de litiasis. Tener en cuenta que este método puede pasar por alto litiasis colesterínicas. El bazo es de forma, tamaño y situación normales. El eje esplenoportal es de calibre y trayecto conservado, permeable. El páncreas es de características normales. El conducto de Wirsung es de calibre conservado, sin efectos de masa. Las glándulas adrenales son normales. Ambos riñones son de forma, tamaño y situación habituales. Concentran normalmente la sustancia de contraste, sin evidencia de alteraciones calicopiélicas ni ureterales. La aorta abdominal así como también las arterias ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados. Ateromas parietales calcificados aortoilíacos y femorales bilaterales. La vena cava inferior, así como también las venas ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados. No se observan adenomegalias intraperitoneales, retroperitoneales, ilíacas o inguinales. No se observan alteraciones a nivel del tracto gastrointestinal. Vejiga con escasa repleción. Paredes engrosadas de manera regular en su región antero superior. La próstata y las vesículas seminales son de características normales. Flebolitos pelvianos calcificados. Reticulación de la grasa y pequeñas burbujas gaseosas en la pared abdominal anterior. Cambios espondiloartrósicos lumbares. Formaciones osteofitarias anteriores.

Evolución:
A su ingreso se realizó ecografía por compresión y ecodoppler de miembros inferiores evidenciándose trombosis venosa profunda, por lo que se inicia anticoagulación con enoxaparina. Además, presentó hallazgo de laboratorio de eritrocitosis aislada.
Al día dos de internación se realizaron radiografía de tórax y ecografía abdominal, sin alteraciones. También se realiza estado ácido-base arterial, encontrándose dentro de valores normales.
Al día seis se solicita dosaje de eritropoyetina, dentro del rango normal. Se realiza perfil de hierro, con valores de ferritina levemente aumentados, para estudio de eritrocitosis.
Posteriormente, al día once de internación, se realiza tomografía de cráneo, tórax, abdomen y pelvis, sin hallazgos de jerarquía.
Por presentar eritrocitosis se solicita evaluación por servicio de Hematología para realización de PAMO la cual se encuentra pendiente.
Pendientes:
Evaluación por Servicio de Hematología
Punción aspiración de médula ósea.

Imágenes del caso