Duration of Anticoagulation Following
Venous Thromboembolism
A Meta-analysis
David Ost, MD, Josh Tepper, MD,Hanako Mihara, MD, MPH, et
al.
JAMA. 2005; 294:706-715
LINK:
http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/294/6/706
Este metaanálisis tuvo como objetivo evaluar la
evidencia disponible y cuantificar los riesgos y beneficios
de prolongar la duración de la anticoagulación, en estudios
de pacientes con tromboembolismo venoso (VTE), en los que
también se analizó el VTE recurrente. Se interesaron
particularmente en estudios que efectuaron un seguimiento
después de finalizado el tratamiento anticoagulante.
El seguimiento tras
suspender la anticoagulación permite observar las recidivas
de trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar, que son
más frecuentes inmediatamente después de suspender el
anticoagulante.
De 67 estudios analizados, publicados desde 1969 hasta
2004, fueron incluidos solamente 15 ensayos controlados
randomizados, de los cuales solo 11 cumplieron los criterios
de inclusión y exclusión. Excluyeron también a los estudios
que enrolaron sólo
poblaciones de pacientes de alto riesgo. En esos 15 estudios
la duración media de la
anticoagulación de corto término fue 1,75 meses (rango 1 a 3
meses) y la de largo término fue de 6 meses (rango 3 a 10,5
meses). Después de suspenderse la anticoagulación de largo
término, en 11 estudios, los pacientes fueron seguidos por
una media de 12,8 meses (rango 9 a 18 meses).
Los pacientes en el grupo de anticoagulación de largo
término mientras recibían el anticoagulante, presentaron un
menor riesgo de eventos de VTE recurrente, que los del grupo
de anticoagulados por corto término ( 0,020 vs 0,126
eventos/persona/año, respectivamente).
En los 11 estudios en que se efectuó el seguimiento después
de la suspensión del anticoagulante, el riesgo de VTE
recurrente fue 0,052 eventos/persona/año en el grupo
anticoagulado por largo término, comparado con 0,072
eventos/persona/año en
el grupo de anticoagulación por corto término.
Sólo 10 estudios disponían datos sobre muertes por
embolismo pulmonar recurrente. Hubo 12 muertes durante 3.663
personas/años entre los pacientes que recibieron
anticoagulacion de largo término, y 14 muertes durante 3.437
personas/años entre aquellos que recibieron anticoagulación
de corto término.
En 7 estudios encontraron datos sobre la ocurrencia de
hemorragias mayores durante el tratamiento. Consideraron
hemorragias mayores a aquellas que ponían en riesgo la vida
y asociadas a una disminución de la hemoglobina de por lo
menos 2 g/dl, o a la necesidad de transfundir 2 o más
unidades de glóbulos rojos, o si la hemorragia era
intracraneana, retroperitoneal o requirió suspender la
anticoagulación. Hubo 18 eventos hemorrágicos
durante 1.571 personas/años entre los pacientes que recibían
anticoagulación prolongada y 9 eventos hemorrágicos durante
1.497 personas/años entre los pacientes que habían recibido
la anticoagulacion de corto término.
Los autores concluyen que:
- los pacientes que reciben anticoagulación prolongada están
protegidos de episodios de tromboembolismo venoso (VTE)
recurrente mientras reciben el anticoagulante;
- el beneficio clínico se mantendría después que se suspende
la anticoagulación, aunque la magnitud de ese beneficio es
menos pronunciada.
Comentan, que si bien los datos actuales son
insuficientes para determinar en forma precisa si una
anticoagulación óptima debe durar 3, 6 o más meses;
existiría evidencia de que el incremento del beneficio
disminuye a medida que la anticoagulación se prolonga,
pero persiste al menos durante los primeros 6 meses de
tratamiento.
Basándose en la limitada
evidencia disponible, creen que debe asegurarse un
tratamiento
de 6 o más meses en los pacientes en mayor riesgo,
reconociendo que el aumento de duración mas allá de los 6
meses, produce una reducción de riesgo relativamente
modesta, lo que explicaría que algunas pruebas clínicas
randomizadas previas no hayan demostrado efecto, ya que el
número de pacientes necesario a tratar para prevenir un
episodio de VTE es 50.
Enfatizan la estratificacion del riesgo, ya que en
ciertas poblaciones en alto riesgo puede ser necesaria la
anticoagulación de por vida, mientras que para poblaciones
de bajo riesgo un curso más corto de tratamiento puede ser
lo mejor; pero como se dijo antes, en este metaanálisis se
excluyeron los estudios en poblaciones de alto riesgo.
El riesgo de hemorragias en términos absolutos y
relativos fue bajo y claramente constante entre las
poblaciones analizadas; no obstante debe tenerse presente la
posibilidad de una hemorragia intracraneana severa al
momento de tomar la decisión de tratar.
Comentando artículos recientes, el Profesor Greca me
sugirió enviar a este sitio el artículo:
Clinical Validity of a Negative Computed Tomography Scan
in Patients With Suspected Pulmonary Embolism A Systematic
Review
JAMA. 2005;293:2012-2017 April 27
LINK:
http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/293/16/2012
Esta revisión fue a su vez analizada por POEM y el
comentario publicado en BMJ
BMJ 2005;331 (6 August)
"Negative CT scans can rule out pulmonary embolism in low
risk patients"
El Dr Parodi me sugirió enviar a este sitio el siguiente
artículo:
Systematic review
and meta-analysis of strategies for the diagnosis of
suspected pulmonary embolism
BMJ 2005;331:259 (30 July)
LINK:
http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/331/7511/259 |
