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Prophylaxis for Thromboembolism in Hospitalized Medical
Patients
Charles W. Francis.N Engl J Med 2007;356:1438-44.
April 5, 2007
LINK:
http://content.nejm.org/cgi/reprint/356/14/1438.pdf
El tromboembolismo (TE) venoso es una complicación seria pero
prevenible. El autor comenta que en ausencia de
contraindicaciones podría recomendarse heparina no
fraccionada (UFH), las heparinas de bajo peso molecular
enoxaparina o dalteparina (LMWH), o fondaparinux. Las dosis
efectivas e intervalos de administración figuran en Tabla 2;
enfatiza que la UFH es la de menor costo, aunque requiere
tres inyecciones diarias en vez de una.
Menciona resultados de numerosos trabajos que confirman la
eficacia del tratamiento profiláctico con los
anticoagulantes mencionados, para reducir el TE en pacientes
quirúrgicos y en pacientes médicos. En relación con estudios
sobre los que se dispone de datos, compara la eficacia para
prevenir el TE y la frecuencia de hemorragias severas, entre
grupos que recibieron distintos anticoagulantes; aclara que
no hay estudios que hayan comparado en forma directa el
empleo de fondaparinux con UFH o con LWMH.
Menciona un artículo de Mismetti y cols (Thromb Haemost.
2000;83:14-9) quienes en un metaanálisis hallaron una menor
frecuencia de hemorragias severas con LMWH que con UFH.
Sin embargo en la sección “áreas de incertidumbre” agrega:
”Additional uncertainty remains regarding the relative
effectiveness and safety of unfractionated heparin, low
molecular-weight heparins, and fondaparinux."
Enfatiza que la evidencia disponible demuestra que la
profilaxis del TE venoso es subutilizada, aportando las
referencias relevantes; en algunos de esos estudios solo un
32 % de los pacientes en alto riesgo recibieron profilaxis.
Discute la necesidad de desarrollar estrategias para
aumentar el empleo de anticoagulación en los pacientes
internados en riesgo de TE, consignando en Tabla 1 los
principales factores de riesgo.
Estima que la profilaxis generalmente se considera razonable
para pacientes mayores de 40 años, internados en servicios
médicos, con movilidad limitada durante 3 días o más y que
tienen al menos un factor de riesgo.
Aclara que en pacientes con hemorragia gastrointestinal o
intracraneana en actividad, o en aquellos que presentan alto
riesgo de hemorragia (trastornos de la hemostasia,
trombocitopenia severa) una alternativa razonable a la
anticoagulación es el empleo de tratamiento no
farmacológico, jerarquizando los métodos mecánicos (graduated
compression stockings or the intermittent use of pneumatic
compression devices).
Comenta que las recomendaciones que hace en este artículo son
consistentes con las que figuran en las Guidelines que
publicaron The American College of Chest Physicians (2004) y
el Thromboembolic Risk Factors Consensus Group (1992).
Con el objeto de tener una idea concreta acerca del
porcentaje de eventos hemorrágicos severos que pueden
observarse en pacientes tratados con UFH o con una LMWH (en
este metaanálisis enoxaparina), es interesante ver los
resultados de otro trabajo de Mismetti y cols, de 2005, y
analizar los intervalos de confianza que suministran:
Enoxaparin in the Treatment of Deep Vein Thrombosis With or
Without Pulmonary Embolism An Individual Patient Data
Meta-analysis
Mismetti P, et al. Chest.
2005;128:2203-2210
http://www.chestjournal.org/cgi/content/full/128/4/2203
En la sección “Results”, consignan los autores: “Safety
Analysis - In the UFH group, 2.0% of patients (95% CI, 1.0
to 3.0) had major bleeding at 10 days and 4.3% of patients
(95% CI, 2.8 to 5.7) had major bleeding at 3 months. In the
enoxaparin group, 2.2% of patients (95% CI, 1.1 to 3.2) had
major bleeding at 10 days and 2.9% of patients (95% CI, 1.6
to 4.1) had major bleeding at 3 months. Enoxaparin at 3
months reduced major bleeding by 26% (RR, 0.74; 95% CI, 0.43
to 1.25) compared with UFH in patients with initial DVT with
or without associated PE.”
Para quien desee ampliar, en el siguiente sitio aparecen mas
de 100 abstracts relacionados con el empleo de
anticoagulación en la prevención del TE venoso en pacientes
hospitalizados, algunos de los cuales comparan eficacia y
frecuencia de eventos hemorrágicos entre UFH y LMWH
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?itool=pubmed_Abstract&db=pubmed&cmd=Display&dopt=pubmed_pubmed&from_uid=17310052 |
