|
Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients
with acute stroke and traumatic brain injury
Mervyn D.I. Vergouwen, Yvo B.W.E.M. Roos and Pieter W.
Kamphuisen.
Current Opinion in Critical Care 2008, 14:149– 155.
Existen
situaciones de alto riesgo clínico para el desarrollo de TVP/TEP
en las cuales la indicación de medicación anticoagulante, aún a
bajas dosis constituye un verdadero dilema para el médico
tratante.
El ACV
isquémico en su fase aguda, el ACV hemorrágico y la injuria
cerebral traumática constituyen verdaderos ejemplos de la
situación arriba mencionada.
Este artículo
de revisión repasa los trabajos más importantes relacionados con
la prevención y el tratamiento de la TVP/TEP en el ACV isquémico,
hemorrágico y en la injuria cerebral traumática, para finalmente
esbozar algunas pautas de manejo que podrían ser de utilidad en
la práctica diaria.
La incidencia
de TVP en pacientes con stroke agudo ronda según distintos
estudios entre un 1 y un 5%. Por otro lado para el TEP se
menciona una incidencia de 0 a 5%. Este porcentaje aumenta
cuando se consideran además los episodios de TVP asintomáticos.
A su vez la incidencia de TEP es mayor en stroke hemorrágico que
en isquémico. La edad avanzada y un escore de severidad según el
Índice de Barthel bajo, constituyen los dos factores de riesgo
más importantes para TVP en pacientes con stroke. Asimismo se
menciona que el 25% de las muertes en pacientes con stroke agudo
que no reciben tromboprofilaxis se deben a TEP. En pacientes con
injuria cerebral traumática los datos son más difíciles de
analizar dada la frecuente asociación con traumatismos
concomitantes en otras regiones.
Luego de
analizar los distintos trabajos publicados en relación a este
tema los autores recomiendan:
1)
Profilaxis en stroke isquémico agudo: Movilización
temprana si es posible. En caso de inmovilidad usar bajas dosis
de heparinas de bajo peso molecular. Si existe contraindicación
para el uso de anticoagulantes se debería recurrir a compresión
neumática intermitente.
2)
Profilaxis en stroke hemorrágico agudo: Compresión
neumática intermitente en caso de hemiparesia. Considerar bajas
dosis de heparinas de bajo peso molecular o heparina no
fraccionada a partir del 3-4 día del evento y siempre y cuando
se haya documentado el cese del sangrado a través de una nueva
tomografía.
3)
Profilaxis en injuria cerebral traumática: Medias
elásticas de compresión graduada o compresión mecánica
intermitente hasta la deambulación en asociación con bajas dosis
de heparinas de bajo peso o heparinas no fraccionadas. Sugieren
que el inicio de la heparina sea a partir de las 24 horas
posteriores a la injuria o la cirugía y previa documentación del
cese del sangrado.
4)
Para el tratamiento de la TVP aislada sin TEP para
cualquiera de las situaciones planteadas sugieren comenzar con
bajas dosis de heparinas de bajo peso o no fraccionadas y
considerar la colocación de un filtro en vena cava inferior. El
inicio de la anticoagulación plena debería hacerse sobre una
base individual y luego de varias semanas del inicio del stroke
agudo o de la injuria cerebral traumática. Aún en pacientes con
stroke isquémico agudo de origen cardioembólico la
anticoagulación plena debería posponerse al menos por 14 días
por el riesgo de transformación hemorrágica.
5)
Si se confirma el TEP la colocación de un filtro en vena
cava se impone y debería considerarse la anticoagulación a dosis
plenas, aunque el momento del inicio de ésta, debería evaluarse
para cada caso en forma particular.
Los médicos
que dedicamos la mayor parte de nuestro tiempo a la actividad
asistencial solemos sentirnos más seguros en nuestra práctica
diaria cuando para cada caso que se nos presenta tenemos alguna
“guidline” salvadora que nos definirá el camino a recorrer para
llegar a buen puerto.
No deberíamos
cansarnos de decir que las guías de diagnóstico o tratamiento no
son más que lineamientos generales. Es un error pensar que el
conocer al detalle cada una de las guías y aplicarlas en forma
sistemática a cada uno de nuestros pacientes redundará en
mejores resultados. Las guías o recomendaciones hay que
conocerlas pero la capacidad para adaptar esos lineamientos
generales a las características individuales de cada uno de
nuestros pacientes es lo que nos permitirá obtener los mayores
beneficios. Esto viene a cuento en relación a que cuando uno lee
el encabezado de artículos como el aquí desarrollado cree tener
la solución mágica para una situación por demás compleja. Pero
seguramente cuando estemos ante situaciones como las aquí
planteadas la mejor opción para nuestro paciente resultará, no
de las recomendaciones finales que nos hacen los autores sino de
la combinación de éstas, con el sentido común más el
conocimiento acabado de las características individuales de cada
uno de nuestros pacientes.
Comentario:
Dr. Sebastián Reynoso. Médico especialista en Clínica Médica. Ex
Jefe de Residentes Clínica Médica - Hospital Provincial del
Centenario - Rosario.
Médico de planta Terapia Intensiva Hospital Zonal de Trelew
(Chubut),
Recibido:
10 de Abril de 2008 |
