¿Cuál es la utilidad de los exámenes de líquido cefalorraquídeo para establecer el diagnóstico de meningitis bacteriana en el período posneuroquirúrgico?

El líquido cefalorraquídeo (LCR) puede alterarse por múltiples causas, como infecciones, manipulación de las meninges durante procedimientos quirúrgicos, drenajes ventriculares, sangrados, enfermedades subyacentes, etc. Durante y después de una neurocirugía muchas de estas situaciones coexisten, lo que sumado a la duración y al tipo de cirugía incrementan la posibilidad de padecer meningitis bacterianas (MB). La infección meníngea que complica a una neurocirugía se ha informado con una frecuencia que varía entre 4% al 25% según las diferentes series. 

Los cambios ocasionados, tanto por la cirugía como por el sangrado, durante el procedimiento  quirúrgico pueden provocar fiebre, confusión y meningismo, por lo que la clínica carece de especificidad por sí misma para diferenciar MB de aséptica (MA). Es así, que para el diagnóstico se impone la detección del germen en LCR.

Ante la urgencia diagnóstica y terapéutica, la demora habitual de los cultivos, y en pos de evitar la utilización innecesaria de antibióticos de amplio espectro y las consecuencias devastadoras que acarrea la MB, surge la necesidad de establecer la utilidad de los marcadores analizados en LCR.

Clínica:

Un estudio (1) realizado en el año 2001, mostró que los pacientes con MB presentaron registros febriles más elevados, no encontrándose valores de temperatura mayores a 39,4ºC en MA. Así mismo, una vez realizado el diagnóstico y comenzado el tratamiento, el 70% de los pacientes con MB continuaron con fiebre por más de 7 días, hecho que se encontró sólo en el 10% de las MA. Situaciones similares fueron observadas con otros síntomas como vómitos, cefalea, rigidez de nuca y confusión. La presencia de signos neurológicos focales fue detectada solamente en la MB. Además, la MA fue evidenciada principalmente en el período posoperatorio inmediato.

Análisis del LCR:

-Microbiológico:

La tinción de Gram es de baja sensibilidad. Los cultivos son negativos en el 70% de los casos sospechados, siendo más sensible la reacción de la polimerasa en cadena (PCR).

-Citofisicoquímico:

La pleocitosis y la proteinorraquia carecen de confiabilidad para la distinción entre MB y MA. En un estudio retrospectivo (1) no se encontró ningún caso de MA con más de 750 elementos/mm3. Un valor de glucorraquia menor de 10 mg/dl, o equivalente al 50% de la glucemia en los pacientes no diabéticos (DBT), o menor a un tercio de la glucemia en los DBT; fue compatible con MB. Los valores de proteinorraquia fueron similares en ambos grupos.

En un trabajo prospectivo (2) se analizaron sensibilidad (S) y especificidad (E) de cada uno de los marcadores en LCR, así para un valor de glucorraquia de 30 mg/dl se obtuvo S: 86% y E:90,5%, para una proteinorraquia de 3,7 g/L la S: 28,6% y E: 90,5% y para un valor de pleocitosis de 768/ml una S: 71,4% y E: 90,5% para el diagnóstico de MB.

-Lactato:

Ya en 1933 De Santis y col. describieron la utilidad del lactato en LCR para diagnóstico de MB. Algunos autores lo desestimaron por encontrar correlación entre el número de neutrófilos y los niveles de lactato, motivo por el cual sólo sería necesario el recuento de neutrófilos. Sin embargo, posteriormente se observaron niveles elevados de lactato con bajos recuentos de neutrófilos, avalando su utilidad.

Si bien las bacterias producen cantidades importantes de lactato en el LCR, los mecanismos involucrados son varios. La MB causa edema cerebral, con disminución global del flujo sanguíneo e inflamación vascular; pérdida de los mecanismos de autorregulación, vasoespasmo y trombosis. Esto lleva a isquemia cerebral con gliosis y metabolismo anaeróbico. Además las citoquinas reducen el aporte de oxígeno incrementando dicho metabolismo. Todos estos mecanismos en conjunto conducen a la producción de lactato. Debido a que penetra en muy baja proporción la barrera hematoencefálica, la medición del mismo es un índice confiable del metabolismo cerebral, permaneciendo elevado aproximadamente por cuatro días y no estando relacionado con el recuento de glóbulos rojos.

Un estudio (4) comparó la utilidad del lactato (valor de corte: 4 mmol/L) versus la relación de glucosa LCR/sérica (relación: 0,4), obteniéndose una sensibilidad (S): 88% y especificidad (E): 98% para el lactato, y para el segundo S: 77% y E: 87%. En otras series para un valor de lactato de 49 mg/dl y glucorraquia de 30 mg/dl, la S (86%) y E (90,5%) fueron iguales en ambas determinaciones.

Los factores de riesgo para padecer MB encontrados fueron las resecciones tumorales de SNC (principalmente de gliomas), cirugías transefenoidales, la presencia de pérdidas de LCR y de infecciones fuera del SNC. En los cultivos el germen más frecuentemente hallado fue el Estafilococo aureus.

Conclusiones:
Las severas consecuencias de la MB, junto con la falta de criterios diagnósticos claros, explican en parte la utilización de ATB de amplio espectro en forma empírica en todos los casos sospechados; siendo necesario optimizar la utilización de los marcadores en LCR. La determinación de los niveles de lactato en LCR (normal hasta 4 mmol/L) es el índice más sencillo, específico (E: 90,5%-98%) y sensible (S: 86%-88%) seguido por la relación de glucosa LCR/sérica (relación normal hasta 0,4).

Estos parámetros nos permiten una primera aproximación diagnóstica. Las demás determinaciones son poco confiables. Para el diagnóstico definitivo de MB se impone el aislamiento del microorganismo del LCR.

Bibliografía:

• Forgacs P, Geyer C. Characterization of Chemical meningitis after Neurological Surgery [en línea]. Clinical Infectious Diseases. Lahey Clinic Medical Center, Burlington, Massachusetts (2001); 32:179–85. [Consulta: 31 de marzo de 2007].

• Malagó Tavares W, Machado AG.  CSF markers for diagnosis of bacterial meningitis in neurosurgical postoperative patients [en línea]. Arq Neuropsiquiatr. Division of Neurosurgery - University of São Paulo Medical School.  São Paulo SP - Brasil. (2006);64(3-A):592-595. [Consulta: 31 de marzo de 2007].

• Brown EM, de Louvois J. Distinguishing between Chemical and Bacterial Meningitis in Patients Who Have Undergone Neurosurgery[en línea] ^. Clinical Infectious Diseases. Frenchay Hospital, Bristol, Public Health Laboratory Service, London, University of Nottingham, Nottingham, and Southampton General Hospital, Southampton, United Kingdom  (2002);34:556-557. [Consulta: 31 de marzo de 2007].

• Leib S, Boscacci R. Predictive Value of Cerebrospinal Fluid (CSF) Lactate Level Versus CSF/Blood Glucose Ratio for the Diagnosis of Bacterial Meningitis Following Neurosurgery [en línea]. Clinical Infectious Diseases. Division of Infectious Diseases and the Clinic of Neurosurgery, University Hospitals Basel, Basel, Switzerland. (1999);29:69–74. [Consulta: 31 de marzo de 2007].