¿Es necesaria la profilaxis con drogas inhibidoras de la
secreción ácida para evitar la lesión de la mucosa gástrica en
pacientes que cursan internación en sala general?
¿De ser necesaria: en qué casos se recomienda su uso?
¿Qué drogas usar?
Los antagonistas de los receptores H2 y/o los inhibidores de la
bomba de protones constituyen las drogas más comúnmente
utilizadas en la práctica hospitalaria para la prevención de la
enfermedad de la mucosa gástrica relacionada con estrés. El
temor de los médicos a que se presenten sangrados digestivos en
pacientes que padecen diferentes grados de injuria estimula el
uso de profilaxis de manera frecuente, muchas veces sin una
indicación precisa, con lo cual se acrecientan los costos y las
complicaciones sin necesariamente aumentar los beneficios.
La profilaxis propiamente dicha está reservada para casos en
los cuales no hay patología gastroduodenal de base pero sí
factores de riesgo. Se trata de administrar fármacos antes de
que se presente la lesión.
La mucosa gástrica está expuesta a un pH intraluminal bajo. La
integridad de este tejido depende de un balance entre factores
agresivos (secreción gástrica, infección, secreción enzimática,
etcétera) y mecanismos de defensa. Dichas lesiones se localizan
típicamente en áreas productoras de ácido a nivel del estómago,
como son el cuerpo y fundus gástrico, a diferencia de pacientes
ambulatorios, las cuales son más comunes a nivel del antro y
bulbo doudenal.
A raíz de esto, nos surge el interrogante acerca de ante cuales
situaciones tendría indicación el uso de ranitidina o
inhibidores de la bomba de protones en sala general. La gran
parte de los estudios sobre este tema son aplicados a pacientes
críticos en unidades de cuidados intensivos.
Un metaanálisis realizado en California publicado en el año
2004(1) tenía como objetivo evaluar el uso profiláctico y
potenciales efectos adversos de dichas medicaciones. Incluyó
2252 pacientes identificando dos principales factores de muy
alto riesgo en el desarrollo de úlceras de estrés: Insuficiencia
respiratoria (ARM por más de 48 horas) y coagulopatía (RIN mayor
a 1,5 o plaquetas menores a 50000/mm3). Factores de alto riesgo
fueron cirugía mayor, trauma mayor, quemaduras mayores, TEC,
enfermedad renal o hepática al ingreso, sepsis, hipotensión, IAM.
Otro estudio prospectivo y descriptivo publicado en la revista
colombiana de Gastroenterología (2) realizado en el año 2008,
incluyó 305 pacientes hospitalizados y evaluó el riesgo de
hemorragia en pacientes internados en sala general. Como
factores de riesgo tuvo en cuenta el uso de AINEs por un mes o
esteroides y coagulopatía. El 53,8% de los pacientes tenía
indicación de profilaxis porque cumplían alguno de los criterios
de riesgo, y de ellos 74,4% efectivamente la recibió. Al
restante 46,2% de los pacientes, que no tenían indicación de
profilaxis, se le administró medicación profiláctica en el 58,9%
de los casos. Se encontraron 22 eventos hemorrágicos en el
periodo de estudio y las variables asociadas estadísticamente
fueron la coagulopatía (RR 3,89), la historia de hemorragia
digestiva, úlcera péptica o gastritis por endoscopia (RR 3,09) y
el ingreso por sangrado digestivo (RR 15.94), independientemente
del uso de la profilaxis para la misma. Como conclusión,
recomienda el uso de la profilaxis en los pacientes con
factores de riesgo, que debe ser obligatoria en pacientes con
factores múltiples, así como abstenerse de su uso en los
pacientes sin indicación, porque esto aumenta los costos sin
mayores beneficios.
La American Society of Health System Pharmacists recomienda la
profilaxis contra la enfermedad de la mucosa gástrica
relacionada con estrés en las siguientes situaciones:
·
Asistencia respiratoria mecánica por
más de 48 horas y coagulopatía como factores individuales.
·
Al menos 2 de los siguientes: UCI por
más de ocho días, sangrado oculto por más de seis días y altas
dosis de esteroides, Glasgow menor de 10, quemados de más de
35%, hepatopatía, politraumatizados con ISS mayor de 16 y
trasplantados que necesitan UCI, politrauma, lesiones del SNC,
sepsis, falla orgánica múltiple, mayores de 65 años, coma,
cirugía mayor (aorta, páncreas), múltiples procedimientos
quirúrgicos, trasplantados que necesitan UCI, lesión medular que
requiera cuidados intensivos.
La mayoría de los trabajos mencionan a la coagulopatía y la
ventilación mecánica como los únicos factores de riesgo
significativos y claramente definidos.
Como respuesta al último interrogante, respecto a que drogas
utilizar, diferentes estudios analizan y comparan ranitidina,
sucralfato y omeprazol.
Un meta-análisis de 1996 de 269 trabajos sobre profilaxis de
sangrado digestivo concluye que el uso de los AntiH2 disminuye
la incidencia del sangrado y la magnitud del mismo. Si se
comparan los antiácidos con no terapia, los resultados son
contradictorios. La comparación de los AntiH2 y los antiácidos
con el sucralfato reporta mejores resultados con los primeros,
pero el uso de los AntiH2 reportó mayor incidencia de neumonía;
el sucralfato menor neumonía que los antiácidos. Uno de los
trabajos pioneros en el tema, del año 1991 concluyó que tanto
las antiácidos como los antiH2 son efectivos en disminuir la
incidencia del sangrado, mejor los antiH2, y mejor resultado con
los antiácidos que con el sucralfato. Pero la diferencia de
mortalidad global entre tratados y no tratados fue nula. Smythe
(1994) reportó igualdad de resultados con los antiácidos, el
sucralfato y los antiH2 para prevenir la gastritis por estrés,
no aumento de incidencia de neumonía con los antiH2 y no
reducción de morbimortalidad. Un artículo reciente de Yang y
Lewis, recomienda los antiH2 y el sucralfato para prevenir
úlceras de estrés en pacientes con ventilación mecánica y
coagulopátía, y deja abierta la posibilidad de los IBP
(inhibidores de bomba de protones). Cash concluye que la
supresión del ácido previene los sangrados de las úlceras de
estrés y es efectivo para evitar la hemorragia digestiva alta
luego de terapia endoscópica exitosa, y la recomienda para
pacientes críticos en ventilación mecánica y/o coagulopatía.
Sugiere mejor los IBP para la hemorragia, pero para la
profilaxis los resultados de los IBP y AH2 son similares. Geus y
Lamers, por el contrario, recomiendan para la profilaxis el
omeprazol, pero admiten la eficacia de la ranitidina a dosis de
50 mg endovenosos cada ocho horas para prevenir el sangrado.
Fennerty encuentra que la supresión del ácido que aumenta de
modo sostenido el pH gástrico por encima de 4,0 previene las
lesiones de la mucosa; pero para prevenir la lisis del coágulo
se necesita un pH mayor de 6,0. Para el primer caso son útiles
por igual los IBP y AH2, pero para el segundo caso sólo halló
utilidad de manera relevante con los IBP. Geus luego de varias
comparaciones concluye, que para la profilaxis del sangrado
digestivo alto, los antiH2 son mejores que el sucralfato; y que
los IBP tienen efecto más sostenido y mayor que los antiH2; que
el omeprazol previene mejor que la ranitidina, y lo sugiere a
dosis bajas luego de terapia endoscópica de sangrado. Steinberg
sostiene que los pacientes sin ventilación mecánica ni
coagulopatía no necesitan supresión del ácido para prevenir
enfermedades de la mucosa relacionadas con el estrés; plantea
que los antiH2 generan rápida tolerancia y que un aumento
sostenido del pH gástrico facilita la neumonía, lo cual se puede
evitar recurriendo al sucralfato; recomienda los IBP para
suprimir el ácido (pantoprazol) como primera elección, y los
antiH2 como segunda. En un sentido igual, Kres demuestra que la
prevención de las úlceras de estrés sólo es útil en pacientes
con ventilador y/o coagulopatía. Deja la duda sobre la utilidad
en quemados graves y trauma de cabeza y cuello; recomienda los
antiH2 (ranitidina, famotidina) y el sucralfato. El American
College of Physicians sostiene que con la profilaxis el índice
de sangrado baja del 20 al 4%.
Conclusiones:
Luego de la lectura de la bibliografía al respecto, podemos
concluir que:
·
Se recomienda la profilaxis en sala
general en pacientes con coagulopatía y terapia con AINEs o
corticoides por más de 1 mes.
·
Presencia de 2 o más de los
siguientes factores: cirugía mayor, trauma mayor, quemaduras
mayores, TEC, enfermedad renal o hepática al ingreso, sepsis,
hipotensión, IAM.
·
En el caso de pacientes en UTI se
agrega a las citadas indicaciones el uso de asistencia
respiratoria mecánica por más de 48 horas.
·
No hay evidencia que respalde la
superioridad de una droga sobre otra. Teniendo en cuéntala
relación costo-beneficio sugerimos el uso de ranitidina 50 mg
endovenoso cada 8 horas.
·
El paciente debe ser evaluado
diariamente, con el objeto de suspender la terapia antisecretora
si su condición clínica mejora, considerando que dicha
terapéutica no disminuye la mortalidad y tiene sus riesgos.
Bibliografía:
-
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Factors and Prophylactic Therapy. Clinical Terapeutics. Vol.
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Parente F., Cucino C., Gallus S., Bargiggia S., Greco S.,
Pastore L., Bianchi Porro G. Hospital use of acid-supressive
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Cali, Colombia.
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Cook D, Heyland D, Griffith L, Cook R, Marshall J,
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community-acquired Clostridium difficile-associated disease
defined by prescription for oral vancomycin therapy.
CMAJ September 26, 2006; 175
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Autores:
Drs. Martín Chiaraviglio y
Micaela Villarruel
Fecha
de recepción: 20 de Diciembre de 2010
Fecha
de Aceptación: 13 de Febrero de 2011
Correspondencia:
macarto@hotmail.com
Lugar: Servicio de Clínica Médica Hospital Provincial
del Centenario. Rosario. 1º Cátedra de Clínica Médica y
Terapéutica. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad
Nacional de Rosario.
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