Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual: Ingresa derivado por SIES desde Samco Las Rosas donde consulta por cuadro de 72 hs de evolución, caracterizado por disnea clase funcional III, progresando a IV en las últimas 24hs. Refiere además en las primeras 24 hs dolor torácico de localización central, de intensidad moderada, sin irradiación, ni síntomas neurovegetativos, por lo que fue evaluado previamente en Las Rosas, descartando origen isquémico del dolor.

Antecedentes personales:
Antecedentes Traumáticos:
? Queratitis con posterior pérdida de visión en ojo derecho, en enero de 2020.
Antecedentes Quirúrgicos:
? Apendicectomía, realizada a los 13 años de edad.
Antecedentes Transfusionales: no recuerda.
Enfermedades del adulto:
? Hipertensión arterial, diagnosticada en el año 2022.
? Ex tabaquista de jerarquía de 22 paquetes/año. Abandonó a comienzos de 2022.
? Linfoma no hodgkin difuso de células grandes B, estadio IV de alto riesgo de infiltración de sistema nervioso central con compromiso orofaríngeo, de cavum, tórax y mediastino, diagnosticado en mayo del año 2022.
Internaciones previas:
? Internación en Julio de 2022 para realización de segundo ciclo de quimioterapia que no pudo realizarse por presentar hisopado para COVID positivo. Como complicación presentó TEP por lo que realizo tratamiento anticoagulante.
? Internaciones para quimioterapia: 3 ciclos de R-CHOP, 3 ciclos de R-ESHAP, 6 ciclos de intratecales, 8 ciclos de R- Bendamustina (último en junio 2023).
? Internación en octubre de 2023 en conjunto con Servicio de Neumonología para realizar broncofibroscopia programa con toma de biopsia por sospecha de compromiso pulmonar por progresión de patología de base. Pendiente resultado de biopsia al alta
Antecedentes Alérgicos: niega.
Medicamentos: enalapril (abandonó dos semanas previas a la consulta por no disponer tal medicación).
Vacunación: 3 dosis sars cov 2.

Antecedentes familiares:
Padre: fallecido.
Madre: fallecida a los 84 años por Cáncer de garganta.
Hermanas/os: sanos.
Hijos/as: 6 hijos sanos.

Exámenes previos:
Ecografía tiroidea (20/05/22): Glándula tiroidea de pequeño tamaño, heterogénea, observado al istmo aumentado de ecogenicidad, con formación pseudonodular de 11 x 7mm de espesor, con imágenes líquidas en su interior. Se observan adenomegalias cervicales, con pérdida del hilio graso. Se realiza punción con 160 de adenomegalia Interocervical derecha de 17 x 10mm. Se realiza punción con trucut 16G de adenomegalia laterocervical derecho de 17 x 10mm.
Biopsia ganglionar cervical (24/05/22): Proceso linfoproliferativo clonal consistente con linfoma no hodgkin de células grandes.
TAC de cuello con contraste EV (19/05/22): Se observa tejido de densidad de partes blandas, heterogéneo, expansivo, que compromete el cuello infrahioideo y el mediastino, involucrando al espacio visceral, el cual se extiende hacia arriba desde la base laringea contactando con el cartílago tiroides, rodea a la glándula tiroides y a la tráquea en toda su longitud, con franco predominio derecho, siendo su límite inferior aproximado la región subcarinal. Contacta con el cayado y troncos supraaórticos, englobando en 360 al tronco arterial braquiocefálico, encontrándose el mismo permeable; determina efecto de masa sobre la luz traqueal (con un diámetro mínimo de su luz de 20 mm AP x 11 mm T) colapsa parcialmente el confluente yugulo subclavio derecho y ambas venas innominadas, como asi también desplaza y colapsa parcialmente el cayado de la vena ácigos. Dicho proceso podría corresponder a conglomerado ganglionar. Se visualizan además conglomerados ganglionares supraclaviculares bilaterales, midiendo el mayor 38 mm x 23 mm a la derecha. Se evidencian también adenomegalias submaxilares y en espacios yugulo carotídeos bilaterales, la mayor de 15 mm yugulocarotideo derecha. Engrosamiento de tejidos blandos de la region del cavum. Anexo 1.
TAC de tórax con contraste (19/05/22): múltiples lesiones nodulares localizadas en campo pulmonar derecho, de distribución central y periférica comprometiendo todos los lóbulos midiendo la mayor de ellas 12 mm, situada en segmento basal lateral del lóbulo inferior derecho. Lesiones micronodulares periféricas en campo pulmonar izquierdo menores a los 5 mm. Son compatibles con secundarismo. Se visualizan múltiples conglomerados ganglionares mediastinales localizados a nivel prevascular, ventana aortico-pulmonar, subcarinales e hiliares, el de mayor tamaño mide 40 mm x 26 mm en ventana aortopulmonar. Anexo 1.
TAC de abdomen y pelvis con contraste oral y endovenoso (02/06/22):Se observan adenomegalias en ambas cadenas ilíacas a predominio derecho, y en ambas regiones inguinales, siendo las de mayor tamaño de 27 mm en eje corto a nivel ilíaco derecho, y de 30 mm inguinal derecha, en su eje corto.
AngioTAC con protocolo para TEP (04/07/22): Se realiza fase angiográfica con óptima opacificación del tronco de la arteria pulmonar y sus ramas principales derecha e izquierda, visualizándose defecto de relleno central en la rama lobar para el lóbulo superior derecho, hallazgo en relación a tromboembolismo pulmonar (TEP). Se observa también reducción de calibre de las ramas arteriales segmentarias derechas, probablemente de causa extrínseca dados los numerosos conglomerados hiliares homolaterales. Relación aórtico-pulmonar conservada. Cardiomegalia.. Persisten las lesiones nodulares bilaterales, de distribución central y periférica, que predominan en campo pulmonar derecho midiendo la mayor de ellas 12 mm, situada en segmento basal lateral del lóbulo inferior derecho. múltiples conglomerados ganglionares mediastinales localizados a nivel prevascular, ventana aórtico-pulmonar, subcarinales e hiliares, el de mayor tamaño mide 40 mm x 26 mm, en ventana aórtico-pulmonar.
TAC de cuello con contraste endovenoso (04/07/22): Persiste identificándose el tejido de densidad de partes blandas compatible con conglomerado ganglionar, que compromete el opérculo torácico y el mediastino, cual se extiende hacia arriba desde la base del cuello, rodeando a la tráquea y a los troncos supraaórticos, siendo su límite inferior aproximado la región subcarinal. Continúan visualizándose los conglomerados ganglionares supraclaviculares bilaterales, siendo en esta oportunidad el mayor de 40 mm x 27 mm a la derecha. Se evidencian también adenomegalias submaxilares y en cadenas yugular carótidas bilaterales, la mayor de 17 mm en eje corto (submaxilar derecha). Los mismos muestran discreto aumento de tamaño comparativamente con estudios anterior. Engrosamiento de tejidos blandos de la región del cavum.
TAC DE CRANEO, CUELLO, TORAX, ABDOMEN Y PELVIS (07/09/22):
Cráneo:Se visualiza a nivel del globo ocular izquierdo cristalino hiperdenso. resto sin particularidades.
Cuello: Se realiza informe comparativo con informe previo (19/05/2022). Persiste masa ocupante de espacio con densidad de tejidos blandos a nivel del cuello, que compromete al espacio visceral y se extiende desde el borden inferior del hioides hasta la región subcarinal, rodea por delante y hacia la derecha a la glándula tiroides, a la tráquea y compromete a los troncos arteriales supraaórticos englobando al tronco arterial braquiocefálico sin alterar su permeabilidad. La traquea presenta un diámetro minimo de 20 x 11 mm (AP x T). Dicha masa contacta con el confluente yugulosubclavio produciendo colapso parcial del mismo. Conglomerado ganglionar supraclavicular derecho que mide en el examen actual 38 x 23 mm (AP x T) Adenomegalias submaxilares bilaterales con un diámetro en su eje corto de 15 mm (antes 40x27).
Tórax: Se realiza informe comparativo con informe previo de tomografia de tórax y angiotomografia 19/05/2022 y 05/07/2022 respectivamente. Masa que se extiende desde el cuello hasta región subcarinal, antes descripta. estructuras nodulares a predominio periférico bilaterales. A la derecha: Las mayores, ubicadas en segmento posterior del lóbulo superior, dos nódulos de 8 mm, y en segmento basal lateral del lóbulo inferior que mide 16 mm en el examen actual. Este último presenta aumento con respecto a lo informado en el estudio previo. Pequeña estructura quística de atrapamiento aéreo, de 10 mm, a nivel del segmento lateral del lóbulo medio. Áreas de atenuación en vidrio esmerilado a nivel del segmento basal posterior. A izquierda, se destaca, a nivel del segmento anterior del lóbulo superior, estructura nodular de 9 mm y otra de 6 mm a nivel del segmento basal lateral del lóbulo inferior. Se visualizan múltiples adenomegalias mediastinales. A nivel perivascular, la mayor mide 10 mm en su eje corto. A nivel del hilio derecho de 14 mm y adyacente al bronquio para el lóbulo superior izquierdo, entre el mismo y la rama izquierda de la arteria pulmonar que mide 18 mm en su eje corto. No se visualiza el conglomerado ganglionar a nivel de la ventana aortopulmonar descripta en informe previo. Anexo 2.
Abdomen y pelvis: sin particularidades.

TAC de craneo, cuello, abdomen y pelvis con contraste endovenoso (13/02/23):
Cuello:. Mínimo engrosamiento mucoso de seno maxilar derecho. resto sin particularidades.Tórax: En el análisis del parénquima pulmonar demuestra la presencia de imágenes nodulares que se ubican en segmento posterior del lóbulo superior derecho, de 8 mm y 7 mm. Actualmente no se visualiza nódulo de 16 mm ubicado en segmento basal lateral del lóbulo inferior derecho ni los observados en campo pulmonar izquierdo. Persiste quiste pulmonar de 10 mm en segmento lateral del lóbulo medial derecho. Tractos densos periféricos subpleurales. Tenue área de atenuación en vidrio esmerilado a nivel del segmento basal posterior derecho. Signos incipientes de enfisema paraseptal a predominio de ambos vértices pulmonares. Persisten, actualmente de menor tamaño, estructuras ganglionares mediastinales que se ubican a nivel pretraqueal de 25 mm, subcarinal de 16 mm, prevascular de 19 mm y parahiliar derecha de 17 mm.

Abdomen y pelvis: Sin particularidades.

PET-CT (01/08/23): 1- Presencia de una afectación parenquimatosa pulmonar bilateral, extendida de vértice a base, con claro gradiente ápico caudal a predominio de ambos lóbulos inferiores, de distribución predominante periférica subpleural y en menor grado peribroncovascular y caracterizada por un patrón reticular motivado por engrosamiento del intersticio inter e Intralobullllar, opacidad en vidrio despulido, bronqueolectasia de tracción y sin panalización que se comporta como metabólicamente activo, actividad siendo mayor en el lóbulo inferior del lado izquierda donde la afectación es mas extensa con SUV heterogéneo que oscila entre un mínimo de 6.1 y un máximo de 9.0.2- Presencia de algunas adenomegalias mediastinales, paratraqueales derechas alta y bajas y en mediastino anterior prevascular, la mayor se ubica en el espacio pretraqueal retrocavo mide 30 mm DT x 22 mm AP, todas metabólicamente inactivas.3- Se menciona la existencia de un quiste renal seroso simple cortical izquierdo de 25.5 mmAP x 35.8 mm DT, metabólicamente inactivo.4-El resto del examen no muestra anomalías morfológicas ni metabolicamente activas que interpretemos relacionadas a patologia oncológica de base en actividad.
Biopsia pulmonar (09/10/23): 1- Fragmentos parcialmente disgregados de mucosa bronquial y parénquima pulmonar que exhiben histoarquitectura general preservada, con alvéolos colapsados, áreas de antracosis y edema intersticial. Se identifica leve infiltrado inflamatorio crónico focal y presencia de macrófagos espumosos alveolares endoluminales escasos. No se observan signos de especificidad ni de transformación maligna en el material examinado. 2- Se evalúa un extendido citológico constituído por fondo amorfo sobre el que se asientan regular número de macrófagos alveolares, algunos de ellos con citoplasma espumoso y presencia de pigmento hemosiderínico. Conclusión citológica: negativa para células neoplásicas.
Ecocardiograma (19/10/22): FEy 64%. Aurícula izquierda severamente dilatada. Calcificación del anillo mitral. Disfunción diastólica grado II, presiones de llenado elevadas (relación E/e’ 14). Velocidades aórticas aumentadas sin estenosis valvular. Leve insuficiencia tricuspídea.

Serologías (01/06/22): HIV, HBsAg, Ac anti core, HVC no reactivos.

Examen físico:
Impresión general: buen estado general. Obesidad. Peso: 1.70 Talla: 97 IMC: 33
Signos vitales: TA 130/70 mmHg, FC 73 lpm, FR 24 rpm, T° 36ºC, SatO2 99% (0.40)
Piel: piel rosada.
Sistema ganglionar: sin adenopatías.
Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Leucocoria derecha. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias en regular estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo
Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpa tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.
Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, ni reclutamiento abdominal, sin tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, rales crepitantes finos en base derecha.
Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
Abdomen: abdomen globuloso por panículo adiposo, sin estigmas de circulación colateral. Cicatriz de Mc Burney en fosa iliaca derecha. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados.
Neurológico: Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: conservada. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.
Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.
Región Perineal y genital: no evaluada.

Exámenes Complementarios:

Troponina T cualitativo (Dia 1): debil (reactivo >0.1 ng/ml)
Pro BNP (Dia 1): 551 pg/ml.
Electrocardiograma 12 derivaciones (Dia 1): ritmo sinusal, frecuencia cardiaca de 72 lpm, eje cardíaco normal, intervalo PR 0,16 seg, segmento QRS 0,10 seg, intervalo QT 426 mseg. Extrasístoles ventriculares aisladas.
Angiotomografía de tórax con protocolo para TEP (Dia 1): AngioTAC de torax con protocolo para tromboembolismo pulmonar (02/04/24): Se realiza fase angiográfica con subóptima opacificación del tronco de la arteria pulmonar y sus ramas principales derecha e izquierda, lobares y segmentarias proximales, sin evidenciarse imágenes de defecto de relleno endoluminales que indiquen la presencia de tromboembolismo pulmonar (TEP). El análisis del parénquima pulmonar evidencia áreas de vidrio esmerilado con tendencia a consolidar en ambos campos pulmonares a predominio derecho y bibasales a correlacionar con clínica y laboratorio. Nódulo sólido de 9 mm en segmento posterior del lóbulo superior derecho. Bulla de 15 mm en segmento lateral basal del lóbulo inferior derecho. Enfisema paraseptal bicapical.
Detección de Antìgenos SARS-CoV-2 (Dia 2): no reactivo.
Ecocardiograma doppler (Dia 3): Fracción de eyección sistólica 60%. Estenosis aórtica leve. Calcificación del anillo mitral, disfunción diastólica sin aumento de las presiones de llenado.

Evolución:
Paciente con antecedentes de Linfoma No Hodgkin, cursa internacion para estudio de disnea con requerimiento de oxigenoterapia de alto flujo (Fio2 0.40). Al ingreso se realizó angiotomografía de tórax con protocolo para tromboembolismo pulmonar, presentando áreas de vidrio esmerilado con tendencia a consolidar en ambos campos pulmonares a predominio derecho y bibasales, nódulo sólido de 9 mm en segmento posterior del lóbulo superior derecho, e hisopado nasofaríngeo para SARS-cov2 con resultado negativo.
Por no poder descartarse componente infeccioso bacteriano inicialmente, se indicó antibioticoterapia con ampicilina sulbactam endovenosa, que luego de 48hs se suspende.
Actualmente evoluciona normotenso, afebril, con requerimiento de oxigenoterapia a bajo flujo.
Evaluado por servicio de Neumología quienes realizarán lavado bronquioalveolar con eventual toma de biopsia.

Pendientes:
Lavado bronquioalveolar
Eventual biopsia pulmonar.
Tomografia contraste de cuello , abdomen y pelvis.

Imágenes del caso