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Presentación del caso clínico:

Mujer de 32 años, con aborto y paraparesia” a cargo de

Dr. Pablo Iwanow.

La discusión de este seminario corresponde al 7 de Septiembre de 2017 a cargo de

Dra. Stephanie De Araujo Otero (Servicio de Clínica Médica).

Dra Evangelina Leal (Servicio de Neurología).

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

 

Enfermedad actual:

Paciente mujer de 32 años de edad, con antecedente de diabetes gestacional, ingresó al hospital a cargo del servicio de ginecoobstetricia por cuadro de aborto incompleto que requirió legrado uterino, asociado a cuadro de 12 horas de evolución caracterizado por parestesias y debilidad en miembros inferiores y alodinia plantar bilateral. Niega traumatismos u otros síntomas asociados.

Antecedentes personales:

    • Diabetes gestacional durante último embarazo (2015), sin controles posteriores.
    • Niega internaciones previas.
    • Niega antecedentes quirúrgicos o traumatológicos.
    • Niega tabaquismo, consumo de drogas o alergias.
    • Gestas 3, partos 2, abortos 1.

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil, parcialmente orientada en tiempo, espacio y persona. En decúbito indiferente, impresiona levemente enferma.

Signos vitales: PA: 120/70 mmHg. FC: 83 lpm. FR: 18 rpm. T: 36º C. Sat. O2: 96% (FiO2 0.21). 

Cabeza y cuello: normocéfala, cabello bien implantado, mucosas húmedas, conjuntivas rosadas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Mucosas húmedas, lengua central móvil. Cuello cilíndrico, simétrico. Ingurgitación yugular de 2/6 con colapso inspiratorio. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No se palpa tiroides.

Tórax: diámetro antero-posterior normal. Columna sonora, indolora y sin desviaciones.

Aparato cardiovascular: no se observan latidos patológicos. No se palpa frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. Sin soplos, ni R3-R4.

Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad y excursión de bases conservadas.  Murmullo vesicular bilateral conservado, sin ruidos agregados.

Abdomen: globuloso, cicatriz en hipocondrio derecho, sin circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible, doloroso a la palpación en hipogastrio, sin defensa ni descompresión. Se palpa globo vesical. No se palpa hépato-esplenomegalia. Fondo uterino palpable a nivel umbilical, de consistencia duroelástica, levemente doloroso. Percusión, timpanismo conservado en hemiabdomen superior, matidez en hemiabdomen inferior. No se auscultan soplos. Puño-percusión bilateral negativa.

Miembros: tono, trofismo, temperatura, sensibilidad y pulsos distales conservados. No se palpan adenopatías. No palpo edemas ni adenopatías. Homans y Ollow negativos.

Neurológico: funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. Signos meníngeos negativos. Sensibilidad táctil conservada. Paraparesia 1/5 miembro inferior derecho, 2/5 miembro inferior izquierdo. Reflejos osteo-tendinosos rotulianos y talares abolidos. Alodinia en ambas plantas del pie. Marcha y equilibrio no evaluados. Sin signos de encefalopatía.

Exámenes Complementarios

Laboratorio:


Día 0

Día 16

Hemoglobina (g/dl)

17.8

12,9

Hematocrito (%)

49

38

Leucocitos (cél/mm3)

14400

6970

Plaquetas (cél/mm3)

204000

425000

Glicemia (mg/dl)

397

199

Uremia (mg/dl)

47

15

Creatininemia (mg/dl)

0.8

0,40

Bilirrubina total (mg/dl)

0.3

-

GOT (UI/l)

56

-

GPT (UI/l)

25

-

Fosfatasa alcalina (UI/l)

118

-

Gama Glutamil Transpeptidasa (UI/l)

20

-

Natremia (mEq/l)

128

133

Potasemia (mEq/l)

4.3

3,8

Cloremia (mEq/l)

89

94

Calcio (mEq/l)

9.2

-

Fósforo (mEq/l)

4.6

-

Magnesio (mEq/l)

1.8

-

TP/KPTT (segundos)

10.5/24

-

  • Radiografía de tórax (día 0): índice cardiotorácico conservado. Sin infiltrados pleuroparenquimatosos. Senos costofrénicos libres (IMAGEN 1).

  • Test rápido de embarazo (día 0): positivo.

  • Ecografía abdominal pelviana (día 3): HÍGADO: forma y eco estructura conservada. Tamaño normal. Sin lesiones netas. VESICULA: paredes finas, contenido líquido heterogéneo debido a la presencia de barro biliar. Alitiásica. VIA BILIAR: de calibre conservado. PÁNCREAS: forma, tamaño, contornos y eco estructura conservados. No se visualiza dilatación del Conducto de Wirsung. BAZO: no se observa esplenomegalia. Útero aumentado de tamaño. Mide aproximadamente 180 mm L, llegando a región supraumbilical. Miometrio homogéneo. Endometrio engrosado, mide 17 mm de espesor, con escaso contenido líquido a nivel del fondo de la cavidad, evidenciándose a nivel del cervix la presencia de escaso gas con sombra acústica distal en probable relación a proceso inflamatorio infeccioso. Anexos no visualizados, no observándose masa ocupante de espacio, ni colecciones actuales. Fondo de saco de Douglas libre. VEJIGA: con contenido líquido y sonda balón. Vol. 250 cc. 

  • Serologías (día 4): HIV no reactivo. VHB no reactivo. VHC no reactivo.

  • Resonancia magnética nuclear de columna lumbar con contraste (día 5): se visualiza útero globuloso, sin observarse línea de unión neta, en la secuencia realizada. El estudio puso en evidencia, en las distintas incidencias del raquis, anatomía y brillo óseo, sin particularidades. En cono medular y cola de caballo, tienen características anatómicas y de brillo dentro de los parámetros normales. El brillo de los discos no muestra imágenes patológicas. Partes blandas perivertebrales indemnes. No se observan hernias ni protrusiones discales importantes. No hubieron forámino-radiculopatías. Canal raquídeo normal.

  • Citofisicoquímico de LCR (día 6): sobrenadante límpido e incoloro, que deja pequeño botón hemático. Glucorraquia: 1.04 g/l. Proteínas: 0.2 g/l. Reacción de Pandy: negativo. Elementos: 1 por mm3. Tinta china: negativa. VDRL no reactiva.

  • Orina completa con índices urinarios (día 7): urea urinaria: 489 mg/dl. Creatininuria: 23.1 mg/dl. Sodio urinario: 128 mEq/L. Potasio urinario: 18 mEq/L. Cloro urinario: 105.4 mEq/L. Color: amarillo. Aspecto: Límpido. pH: 7. Densidad: 1011. Proteínas: 2+. Glucosa: 3+. Cuerpos cetónicos 2+. Pigmentos biliares: no detectable. Urobilinas: normal. Hemoglobina: 4+. Hematíes: >20. Leucocitos: 1. Células epiteliales: 4. Piocitos: 0. Cilindros hialinos: 0.

  • Electromiografía computarizada de miembros inferiores (día 8): neuropatía distal y simétrica de ambos miembros inferiores con patrón de lesión a predominio axonal, de grado moderado a severo.
  • Hemoglobina glicosilada (día 9): 10.5 %.
  • Laboratorio inmunológico (día 10): factor reumatoideo 5 Ul/ml. Rose Regan: no reactivo. FAN: negativo. ANCA: negativo.
  • Citofisicoquímico de LCR (día 10): cristal de roca. Glucorraquia: 0.92 g/l. Proteínas: 0.20 g/l. Reacción de Pandy: negativo. Elementos: 2 por mm3.
  • Ecocardiograma (día 11): diámetros de ventrículo izquierdo normales. Espesores parietales normales. Movimiento anormal del septum interventricular. Engrosamiento sistólico normal. Fracción de eyección de ventrículo izquierdo normal. Diámetros de aurícula izquierda y raíz aortica normales. Morfología valvular normal. Cavidades derechas de diámetros normales. Pericardio sin alteraciones ecográficas.
  • Resonancia magnética nuclear de columna cervical con contraste (día 11): los cuerpos vertebrales y los espacios cervicales muestran anatomía y brillo dentro de los parámetros habituales. Las características de la cuerda medular están respetadas. Las imágenes que se objetivan de la fosa posterior no muestran particularidades. No se observan pinzamientos intersomáticos ni hernias discales. Forámenes laterales libres. Canal raquídeo normal. Partes blandas periféricas sin lesiones (IMAGEN 2).
  • Resonancia magnética nuclear de columna dorsal con contraste (día 11): el estudio del raquis dorsal muestra a sus estructuras óseas con características anatómicas y de brillo normal. La alineación del raquis no está alterada, en términos generales. No existen alteraciones en el brillo del espacio subaracnoideo. Los diámetros del canal están respetados. Se observa la cuerda medular con anatomía, posición y brillo dentro de los parámetros habituales. El cono y la cola de caballo tienen características normales. No se visualizan modificaciones patológicas del brillo de las estructuras blandas paraespinales. Los discos intersomáticos son normales. No se visualizan radiculopatías (IMAGEN 3).
  • Citofisicoquímico de LCR (día 18): cristal de roca. Glucorraquia: 1.20 g/l. Proteínas: 0.30 g/l. Reacción de Pandy: negativo. Elementos: 8 por mm3. Tinta China negativa. VDRL no reactiva.

Evolución:

Al día 2 de internación, se evidenció la presencia de globo vesical, con requerimiento de sondaje vesical. Se le realizó electromiografía de miembros inferiores que informó polineuropatía axonal aguda de moderada a severa. Dos punciones lumbares realizadas obtuvieron valores en el citofisicoquímico dentro de los parámetros normales. No se observaron hallazgos patológicos en las imágenes obtenidas en las resonancias magnéticas nucleares.

Evolucionó con mejoría sintomática de forma espontánea. Actualmente la paciente presenta mejoría de la paraparesia, siendo al día 19 de internación de 4/5 en ambos miembros inferiores, con hiporreflexia a nivel rotuliano bilateral. Persisten las parestesias, habiendo mejoría de la alodinia plantar.

Estudios complementarios pendientes:

  • Serología para CMV, VEB, VZV y HSV.

  • Proteinograma por electroforesis en suero y LCR.

 

 

 

 

 


 


 

 

 

 


 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

 

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