Presentación del caso clínico. | Discusión |
Enfermedad actual:
Paciente varón de 35 años, sin antecedentes de jerarquía consulta por cuadro de tres meses de evolución caracterizado por dolor abdominal de tipo continuo en hipocondrio derecho, de intensidad 7/10, sin irradiación, asociado a vómitos biliosos matutinos. Dos semanas previas a la consulta agrega disnea clase funcional II, asociado a ortopnea, tos nocturna y edemas en miembros inferiores por lo que se decide su internación para estudio.
Al interrogatorio dirigido refiere pérdida de 20 kg de peso del mismo tiempo de evolución. Niega fiebre, sudoración nocturna, diarrea o síntomas genitourinarios.
Antecedentes personales:
-
Hepatitis A en la infancia.
-
Tabaquista de 30 paquetes año desde los 15 años.
-
Consumo social de alcohol.
-
Niega otros hábitos tóxicos o alergias medicamentosas.
Antecedentes familiares:
-
Madre: viva, sana.
-
Padre: vivo, sano.
-
Hermanos: 5, sanos.
-
Hijos: 1, sana.
Estudios previos:
|
18/08 |
28/08 |
04/10 |
09/10 |
12/10 |
Hemoglobina (g/dL) |
7.4 |
7.2 |
6.9 |
7.2 |
7.5 |
Hematocrito (%) |
25.8 |
25 |
24 |
26 |
26.9 |
G.Blancos (cél/mm) |
11800 |
111000 |
9500 |
10000 |
9990 |
Plaquetas(cél/mm) |
- |
362000 |
270000 |
280000 |
284000 |
Glicemia (mg/dL) |
101 |
- |
- |
74 |
97 |
Urea (mg/dL) |
59 |
78 |
95 |
89 |
93 |
Creatinina (mg/dL) |
- |
1.9 |
1.8 |
2.4 |
2.17 |
Sodio (mEq/L) |
- |
- |
- |
135 |
- |
Bilirrubina total (mg/dL) |
0.7 |
- |
3.1 |
- |
1.74 |
Bilirrubina directa (mg/dL) |
- |
- |
1.4 |
- |
1.34 |
Bilirrubina indirecta (mg/dL) |
- |
- |
1.7 |
- |
0.40 |
GOT (UI/L) |
82 |
25 |
261 |
58 |
43 |
GPT (UI/L) |
133 |
39 |
340 |
61 |
76 |
FAL (UI/L) |
- |
117 |
137 |
167 |
84 |
GGT (UI/L) |
- |
- |
- |
- |
61 |
Colinesteresa (UI/L) |
- |
- |
- |
4718 |
3341 |
LDH (UI/L) |
- |
- |
- |
552 |
- |
VES (mm/1º hora) |
- |
- |
18 |
22 |
16 |
PCR (mg/L) |
- |
- |
- |
- |
46 |
|
09/10 |
12/10 |
Hierro sérico (/mm) |
38 |
25 |
Transferrina (ug/dl) |
194 |
361 |
Saturación de transferrina (%) |
20 |
6.9 |
Ferritina (ng/ml) |
- |
45 |
-
Ecografía abdominal (agosto 2017): Hígado de tamaño, bordes y estructura conservados. Vesícula de tamaño conservado con contenido liquido. Colédoco de 3 mm. Páncreas de tamaño, bordes y estructura conservados. Riñones de forma, tamaño y ecoestructura conservadas. Bazo de forma, y tamaño conservado. Fondo de saco de Douglas libre.
-
Tomografía de cuello, tórax, abdomen y pelvis (septiembre 2017): A nivel de cuello, laringe y tráquea son de características normales. Las glándulas salivales son de morfología y densidad conservadas. No se evidencia alteraciones de los espacios retrofaringeos, paravertebrales, parafaringeos, parafaringeos y yugulocarotideos. No se identifican adenomegalias. Múltiples estructuras ganglionares siendo la de mayor tamaño de 11 mm a nivel yugulocarotídeo bilateral. La glándula tiroides es de morfología y tamaño conservados. Las estructuras vasculares son de calibre y trayecto conservados. Mínimo engrosamiento mucoso en seno maxilar izquierdo. Tórax las estructuras vasculares supraaorticas son de características normales. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados. Relación cardiotorácica en límite máximo, impresiona un aumento en el tamaño de la aurícula izquierda y hepatomegalia de tipo congestivo. El esófago es de calibre y trayecto normales. El mediastino esta en porción central. Se observan conglomerado ganglionar mediastinal con extensión hiliar bibasal. No se observa derrame pleural. Patrón en vidrio esmerilado bilateral, en forma difusa. Atelectasia laminar en región de la lingula. A nivel de abdomen y pelvis, la vía biliar intra y extra hepática son de calibre conservado. La vesícula biliar es de forma, tamaño y situación normales, sin imágenes que siguieran la presencia de litiasis. El bazo es de forma, tamaño y situación normal. Bazo polar accesorio de 20 mm. El páncreas es de características normales, el conducto de Wirsung es de calibre conservado. La glándula adrenal izquierda es normal. Glándula adrenal derecha se observa engrosada con un espesor máximo de 14 mm. Ambos riñones son de forma, tamaño y situación habituales. Concentran y eliminan normalmente la sustancia de contraste sin evidencia de alteraciones calicopielicas ni uretrales. La aorta y la vena cava inferior así como también los vasos iliacos y femorales, son de calibre y trayecto conservados. Se observan múltiples estructuras ganglionares lateroaorticas. No se observan alteraciones a nivel del tracto gastrointestinal. La vejiga es de paredes lisas, sin presentar efectos de masa endoluminares ni parietales. No se observan alteraciones en las estructuras óseas visualizadas. (FIGURAS 1 a 7).
-
Ecocardiograma (septiembre 2017): FEY 49%. Leve dilatación de aurícula y ventrículo izquierdo. Signos de baja distensibilidad con aumento de la presión de fin de diástole. Hipoquinesia septal anterior y lateral.
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Frotis de sangre periférica (octubre 2017): Microhematocrito 28% (hipocromía +++, microcitosis, policromatosis, target cell), Leucocitos 9000 cél/mm3, Plaquetas 250000 cél/mm3.
Examen físico:
Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona levemente enfermo. Ictéricia flavínica generalizada.
Signos vitales: Presión arterial: 170/140 mmHg. Frecuencia cardíaca: 111 lpm. Frecuencia respiratoria: 20 rpm. Temperatura: 36.9 ºC. Saturación de O2: 99% (aire ambiente).
Cabeza y cuello: Normocéfalo, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas pálidas, escleras ligeramente ictéricas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones, epistaxis ni otorragias. Cavidad bucal: piezas dentarias incompletas en regular estado general, lengua central y móvil, mucosas húmedas, orofaringe rosada y sin lesiones, reflejo nauseoso conservado. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotideos simétricos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No palpo adenopatías cervicales supra o infraclaviculares. No palpo tiroides. No observo hipertrofia parotídea.
Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora.
Aparato cardiovascular: No observo ni palpo latidos patológicos ni frémito. R1 y R2 normofonéticos, no ausculto soplo, R3 ni R4.
Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento abdominal. Expansión de bases y vértices conservados. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad pulmonar conservada. Murmullo vesicular conservado con rales crepitantes bibasales.
Abdomen: Plano, sin cicatrices ni signos de circulación colateral. Blando, depresible, doloroso a la palpación de hipocondrio derecho sin defensa ni descompresión. Hepatomegalia 2 cm por debajo del reborde costal sin esplenomegalia. Timpanismo conservado. Ruidos hidroaéreos conservados. Puño percusión bilateral negativa.
Examen Neurológico: Glasgow 15/15. Funciones superiores conservadas. Pares craneales conservados. Sensibilidad conservada. Motilidad y fuerza en miembros conservada. Coordinación, marcha y equilibrio conservados. Sin signos de irritación meníngea. Reflejos osteotendinosos conservados. Sin flapping ni rueda dentada. Babinski bilateral negativo.
Miembros: Tono muscular, trofismo, sensibilidad, movilidad digital y pulsos conservados. Edema Godet (++) infrapatelar bilateral. Sin diferencias de diámetros. Homans y Ollow negativo. No palpo adenopatías.
Genitales: Testículos en bolsa. Pene y escroto sin lesiones ni secreciones.
Exámenes complementarios:
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DÍA 0 |
Hemoglobina (g/dL) |
7.7 |
Hematocrito (%) |
27 |
VCM (fl) |
69 |
HCM (pg) |
20 |
Glóbulos blancos (cél/mm3) |
8400 |
Plaquetas(cél/mm3) |
334000 |
Glicemia (mg/dL) |
137 |
Uremia (mg/dL) |
88 |
Creatininemia(mg/dL) |
1.85 |
Na+ (mEq/l) |
136 |
K+ (mEq/l) |
3.15 |
Cl- (mEq/l) |
92 |
Bilirrubina total (mg/dL) |
2.75 |
Bilirrubina directa (mg/dL) |
2.27 |
Bilirrubina indirecta (mg/dL) |
0.48 |
GOT (UI/L) |
36 |
GPT(UI/L) |
40 |
FAL (UI/L) |
86 |
GGT (UI/L) |
88 |
Colinesteresa (UI/L) |
2863 |
Amilasa (UI/L) |
60 |
Proteínas totales (g/dL) |
6.68 |
Albúmina (g/dL) |
3.33 |
TP (segundos) |
14.4 |
KPTT (segundos) |
24 |
Calcio (mg/dL) |
8.7 |
Fósforo (mg/dL) |
3.7 |
Magnesio (mg/dL) |
2.07 |
VES (mm/1° hora) |
14 |
PCR (mg/L) |
45 |
-
Orina completa (Día 0): Pardo, opalescente, pH 5, Densidad 1015. Proteinuria 0.63 g/L [ 0.04 – 0.25 ], cuerpos cetónicos +. Urobilinas ++. Leucocitos 9. Piocitos aislados. Gérmenes +++.
- Radiografía de tórax (Día 0): Índice cardiotorácico aumentado. Radioopacidades bibasales homogéneas. Signos de redistribución de flujo. Senos costofrénicos libres. (FIGURAS 8 Y 9).
- Tomografía de tórax de alta resolución (Día 1): El estudio del parénquima pulmonar pone en evidencia la presencia de patrón en mosaico confirmándose áreas de atrapamiento aéreo de distribución difusa a predominio bibasal y subpleural evidenciadas en maniobras de espiración. No se observan consolidaciones. No se identifica derrame pleural. No se observan alteraciones en las estructuras que componen la pared torácica. Se visualizan estructuras ganglionares laterotraqueales altas, prevasculares, de rango no megálico, evidenciándose a nivel de ventana aórticopulmonar y laterotraqueales bajas bilaterales conglomerados ganglionares. Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados. Relación aórtico-pulmonar conservada. Cardiomegalia. El pericardio es de espesor conservado. El esófago es de calibre y trayecto normales. Mediastino de características normales. Las porciones visualizadas del hígado y las glándulas adrenales son normales. Bazo polar accesorio. (FIGURAS 10 a 17).
- Fondo de ojo (Día 1): Ambos ojos: pupilas de bordes netos. Excavación 0,6 máximo. Macula satisfactoria. Alteración en la relación arteriovenosa. Cruces arteriovenosas alteradas. Signos de retinopatía hipertensiva.
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Ecocardiograma (Día 1): Ventrículo izquierdo levemente dilatado. Severa hipertrofia concéntrica de ventrículo izquierdo. Leve aumento de la ecorrefringencia parietal. Movimiento anormal del septum, en eje corto impresiona aplanamiento diastólico septal. Severa hipoquinesia inferior. Resto con hipomotilidad leve. Función sistólica leve a moderadamente deprimida, FEY estimada del 38-40%. Aurícula izquierda severamente dilatada (52 mm), volumen 60 ml/m2. Raíz de aorta de tamaño normal. Aorta ascendente, cayado y descendente normales. Cavidades derechas levemente dilatadas. Base del ventrículo derecho 52 mm, medioventricular 40 mm. Función del ventrículo derecho conservada TAPSE 21 mm. Onda S tisular 15 cm/seg. Área de aurícula derecha de 24 cm2. Estructuras valvulares normales. Pericardio sin alteraciones. Vena cava inferior dilatada 22 mm, colapso inspiratorio <50%. Vena suprahepáticas dilatadas. Flujo mitral laminar, disfunción diastólica grado 2, leve insuficiencia valvular. Flujo aórtico laminar, velocidades y gradientes normales sin insuficiencia valvular. Flujo tricuspídeo laminar, leve insuficiencia valvular y leve hipertensión pulmonar. Flujo pulmonar laminar con moderada insuficiencia valvular.
Evolución:
A su ingreso se constatan registros hipertensivos, que se condicen con hipertensión arterial crónica evidenciada por los hallazgos en el fondo de ojo y ecocardiograma por lo que se decide iniciar tratamiento con Amlodipina, Enalapril y Furosemida.
Por otra parte, es evaluado por el Servicio de Hematología, quien decide iniciar tratamiento con Hierro sacarato por presentar anemia ferropénica severa.
Además fue evaluado por el Servicio de Cirugía General por presentar poliadenopatías, quien evaluará la posibilidad de realizar toma de muestra de biopsia mediante mediastinoscopía.
Pendiente:
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Imágenes del caso
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