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Presentación del caso clínico:

Varón de 16 años con bacteriemia a estafilococo aureus y diseminación hematógena múltiple a cargo de

Dr. Emiliano Lingua

La discusión de este seminario corresponde al 19 de Abril de 2018 a cargo de

Dra. Roberta Madoery

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.  

 

Enfermedad actual:

Paciente varón de 16 años, sin antecedentes de jerarquía consulta por cuadro de 4 semanas de evolución caracterizado por lumbalgia a predominio izquierdo de tipo continuo, intensidad  6/10 sin irradiación, acompañado de claudicación en la marcha. Como síntoma asociado, de 48 horas de evolución, refiere registros febriles de 38-39 ºC que ceden parcialmente con antitérmicos, aumento de la intensidad del dolor y 4-5 episodios diarios de vómitos  alimenticios. Al interrogatorio dirigido niega síntomas urinarios y respiratorios.

Antecedentes personales:

    • Traumatismo encefalocraneano sin pérdida de conocimiento en año 2010, cursando internación en Hospital Vilela.
    • Fractura de muñeca derecha en año 2012 con requerimiento de tratamiento ortopédico.
    • Tabaquista social.
    • Niega otros hábitos tóxicos y alergias.

Antecedentes familiares:

    • Padre: vivo. Sin antecedentes de jerarquía.
    • Madre: viva. Hipertensión arterial.
    • Hermanos: 4, vivos. Hermano mayor presenta enfermedad de Still.

Examen físico: Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona moderadamente enfermo.

Signos vitales: Presión arterial: 120/70 mmHg. Frecuencia cardíaca: 96 lpm. Frecuencia respiratoria: 18 rpm. Temperatura: 37.9ºC. Saturación de O2: 96% (aire ambiente).

Cabeza y cuello: Normocéfalo, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones ni epistaxis/otorragia. Cavidad bucal: piezas dentarias incompletas con regular estado, lengua central y móvil, mucosas húmedas, orofaringe rosada y sin lesiones, reflejo nauseoso conservado. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotideos simétricos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías cervicales ni supra o infraclaviculares. No se palpa tiroides. No se observa hipertrofia parotídea.

Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices, presenta tatuajes en cara anterior. Columna sonora, sin desviaciones. Espino palpación negativa.

Aparato cardiovascular: No se observan ni palpan latidos patológicos ni frémito. R1 y R2 normofonéticos, no se  auscultan soplos, R3 ni R4. Ritmo regular.

Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento de músculos accesorios. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad pulmonar conservada. Murmullo vesicular levemente disminuido en ambas bases pulmonares con rales finos aislados.

Abdomen: Plano, sin circulación colateral. Blando, depresible, doloroso en fosa iliaca izquierda sin defensa ni descompresión. Sin hepatomegalia. Timpanismo conservado. Ruidos hidroaereos conservados. Puño percusión bilateral negativa. Puntos dolorosos positivos región paravertebral izquierdo.

Genitales: Pigmentación en escroto y pene conservado. No se observan lesiones ni secreción.

Miembros: Tono muscular, trofismo, sensibilidad, temperatura, movilidad digital y pulsos conservados. Signo del psoas y Lasègue en miembro inferior izquierdo positivo.

Examen Neurológico: Glasgow 15/15. Funciones superiores y pares craneales conservados. Sensibilidad, motilidad activa y fuerza en cuatro miembros. Coordinación, marcha y equilibrio conservados. Sin signos de irritación meníngea. Reflejos osteotendinosos conservados. Sin flapping ni rueda dentada. Babinski negativos bilateral.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:


DÍA 0

DÍA 2

DIA 3

DIA 5

Hemoglobina (g/dL)

11.3

10.1

10.1

9.1

Hematocrito (%)

34

30

31

29

Glóbulos blancos (cél/mm3)

14500

18000

12630

11100

Plaquetas(cél/mm3)

245000

282000

266000

356000

Glicemia (mg/dL)

116

134

92

83

Uremia (mg/dL)

40

22

24

23

Creatininemia(mg/dL)

0.89

1.17

1.08

0.69

Na+ (mEq/l)

136

133

137

138

K+ (mEq/l)

3.87

3.82

4.18

4.38

Cl- (mEq/l)

97

93

98

100

Bilirrubina total (mg/dL)

0.57

1.33

-

0.69

GOT (UI/L)

26

25

-

28

GPT(UI/L)

31

26

-

23

FAL (UI/L)

176

156

-

114

GGT(UI/L)

112

123

-

102

Colinesteresa (UI/L)

4250

3520

-

-

Amilasa (UI/L)

59

70

-

-

Albumina (mg/dl)

3.12

-

-

-

Proteinas totales

7.75

-

-

-

VES (mm/1° hora)

122

120

-

>120

PCR (mg/L)

339

337

-

287

Procalcitonina

-

-

7.81

-

Ph

7.35

7.39

-

7.40

PCO2

56

46.9

-

42.4

EB

4.8

2

-

1.2

HCO3 st

28.1

25.8

-

25.3

HCO3 R

31.1

27

-

26.1

TP

11.5

-

-

-

KPTT

32

-

-

-

  • Orina completa (Día 0): Amarillo claro, límpido, densidad de 1022, pH 6.5. Hemoglobina 2++ Sedimento: Glóbulos rojos 20-25 por campo, leucocitos 8-10 por campo, piocitos aislados.

  • Hemocultivos por 2 (Día 0): Estafilococo aureus meticilino resistente. SENSIBLE cotrimoxazol, rifampicina, minociclina, vancomicina (CIM<1), clindamicina, eritromicina. RESISITENTE cefalotina y ampicilina/sulbactam.

  • Urocultivo (Día 0): Negativo.

  • Electrocardiograma (Día 0): Ritmo regular, sinusal, FC 75 latidos/minuto, PR 0,08 seg, QRS 0,08 seg, QT 0,36 seg, AQRS +90°. Sin signos de isquemia aguda ni de arritmias.

  • Radiografía de tórax (Día 0): Índice cardiotorácico conservado. Sin infiltrados pleuroparenquimatosos, senos costo frénicos libres. (Figura 1).

  • Ecografía abdominal (Día 0): Se observa escaso liquido libre en fondo de saco de Douglas.

  • Tomografía de abdomen y pelvis con contraste (Día 0): La porción visualizada de ambas bases pulmonares evidencian la presencia de múltiples imágenes nodulares sólidas y subsólidas, asociado a vidrio esmerilado circundante, algunas de ellas cavitadas midiendo la mayor 11 mm basal lateral derecha. Las mismas son sugestivas de corresponder a patología inflamatoria infecciosa.

  • Riñón izquierdo aumentado de volumen con respecto a su contralateral, presenta a nivel de región interpolar de valva posterior formación redondeada hipodensa de contenido líquido que mide 23 mm de diámetro, y adyacente a la misma otra mal definida de 15 mm de diámetro, las cuales impresionan presentar tenue refuerzo periférico tras la administración de contraste endovenoso. Se identifica al psoas izquierdo aumentado de tamaño con respecto a su contralateral, evidenciándose  en su espesor una colección hipodensa polilobulada y multitabicada de dificultosa medición, que alcanza aproximadamente 80 mm (L) x 41 mm (AP) x 30 mm (T), con refuerzo de sus paredes tras la administración de contraste endovenoso. La misma se extiende desde la altura L4-L5 hacia caudal, encontrándose en íntimo contacto con su espacio intervertebral y obligando a descartar espondilodiscitis, se sugiere realizar RMI de columna lumbar.  Dichos hallazgos son sugestivos de corresponder a patología inflamatoria infecciosa a correlacionar con cuadro clínico y laboratorio del paciente. Escaso líquido libre en ambas goteras parietocólicas, interasaspelvianas y en FSD.

  • Cultivo de secreción de abseso del psoas (Día 0): Estafilococo aureus meticilino resistente. SENSIBLE cotrimoxazol, rifampicina, minociclina, vancomicina (CIM<1), clindamicina, eritromicina. RESISITENTE cefalotina y ampicilina/sulbactam.

  • Serologías virales HIV-VHB-VHC (Día 1): Pendiente.

  • Hemocultivos por 2 (Día 2): Estafilococo aureus meticilino resistente. SENSIBLE cotrimoxazol, rifampicina, minociclina, vancomicina (CIM<1), clindamicina, eritromicina. RESISITENTE cefalotina y ampicilina/sulbactam.

  • Hemocultivos por 2 (Día 2): Negativos en curso.

  • Resonancia magnética de columna (Día 2): Las secuencias realizadas en columna cervical, se observa masa ocupante de espacio (colección?) observándose una alteración en la intensidad de señal del espacio epidural anterior extendiéndose desde C1 hasta D2, aproximadamente, que es iso- hipointenso en secuencias T1 e hiperintenso en T2, con respecto a la medula espinal, provocando desplazamiento de la misma en sentido anteroposterior, obliterando parcialmente el espacio subaracnoideo. Impresionan visualizarse imágenes de similares características en el espacio epidural posterior desde D1 a D7, con desplazamiento del saco dural hacia adelante. Dado los antecedentes del paciente y las imágenes observadas en  la columna lumbosacra los hallazgos antes descriptos podrían corresponder en primera  instancia a colección. Se evidencian múltiples colecciones y cambios en la intensidad de señal en músculos psoas izquierdo con progresión y extensión hacia músculos paraespinales, bilaterales, y región glútea izquierda. Midiendo  9 cm Lx 1.8 cm AP a nivel del musculo psoas y 3.5 cm L x 1.8 cm AP x 3.2 cm T en región glútea. Se visualizan colecciones en espacio epidural anterior y posterior con una extensión desde L1 a S1 asociado a engrosamiento meníngeo, la cual presenta intenso refuerzo tras la administración de contraste EV. Se observa además refuerzo  de las raíces de la cola de caballo desde D1 a S3. Se evidencian cambios de intensidad de señal a nivel del cuerpo vertebral de L5 siendo hiperintenso en todas las secuencias de pulso, con refuerzo heterogéneo tras la administración de contraste e.v. Protrusiones discales globales L4-L5, L5-S1. Hidrartrosis interfascetaria L4-L5 y L5-S1 a izquierda.

  • Ecocardiograma (Día 3): Ventrículo izquierdo de dimensiones conservadas, espesores parietales normales, motilidad normal, FEY conservada. Aurícula izquierda de dimensiones normales. Cavidades derechas conservadas, estructuras valvulares conservadas. Pericardio sin alteraciones.

  • Cultivo de secreción de colección cervical (Día 4): Pendiente.

Evolución:

Por cuadro clínico de lumbalgia intensa y fiebre, se realiza tomografía de abdomen y pelvis constatándose la presencia de un absceso del psoas. Se toman hemocultivos por 2, se realiza drenaje de dicha colección bajo Tomografía y se inicia tratamiento antibiótico de forma empírica con vancomicina, piperacilina-tazobactan y clindamicina lo cual realiza durante 3 días con aislamiento de estafilococo aureus meticilino resistente en cultivos. Posteriormente se realiza RMI de columna donde se evidencian múltiples colecciones a nivel cervical. El día 2 de internación presenta como complicación episodio de disnea, desaturación, taquipnea y agregar cervicalgia, rigidez de nuca y alteración de la conciencia  por lo que se decide su pasaje a unidad de terapia intensiva. Allí se realiza cambio de esquema antibiótico continuando con vancomicina y linezolid, es evaluado por servicio de neurocirugía quienes realizan tratamiento quirúrgico drenando empiema cervical.




 

 

 

 

 


 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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