Discusión del caso clínico.  | Presentación |

Como objetivos para esta discusión me planteo:

- Analizar el abordaje de la bacteriemia por Staphylococcus aureus y de infecciones complicadas
por Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR);

- Describir características del absceso epidural espinal;

- Revisar recomendaciones de tratamiento en infecciones por SAMR;

- Realizar consideraciones finales.

La bacteriemia a Staphilococcus aureus ha sido motivo de numerosas discusiones en pase de sala y seminarios centrales, sin embargo continua siendo motivo de análisis ya que constituye una entidad que presenta aumento en su incidencia en los últimos años, asociado a una elevada morbi- mortalidad e importante relevancia clínica para el paciente, como refleja el caso clínico del día de la
fecha.

Las bacteriemias en general, y por S. aureus en particular, pueden clasificarse según diferentes criterios en: PRIMARIAS o de origen desconocido, las cuales pueden representar desde un 10 a un 40% de las mismas, y SECUNDARIAS o de origen conocido, que son aquellas que tienen un foco primario identificable como dispositivos vasculares, válvulas cardiacas protésicas, huesos, articulaciones, infecciones de piel y partes blandas, etc. Otra forma de clasificarlas es en complicadas y no complicadas. Las bacteriemias NO COMPLICADAS son aquellas con diagnóstico descartado de endocarditis, sin prótesis implantadas, con hemocultivos de control a las 48-72 hs negativos, descenso de la fiebre dentro de las 72 hs del inicio de tratamiento efectivo y sin signos o síntomas localizadores de infección metastásica. En caso de no cumplir con estos criterios, se define a la bacteriemia como COMPLICADA. Por último puede clasificarse a las bacteriemas a S. aureus según ruta de adquisición en: ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (AC), ADQUIRIDA EN EL HOSPITAL (AH) Y ASOCIADA CON EL CUIDADO DE LA SALUD (ACS), en cuyo caso la adquisición de la bacteria se produce en el ámbito hospitalario y la infección se desarrolla fuera del hospital.

El Staphylococcus aureus meticilino resistente se caracteriza por la incorporación en su ADN de un gen estructural denominado mecA, que codifica la síntesis de una nueva proteína fijadora de penicilina, llamada PBP2a, que mantiene la integridad de la pared celular cuando los antibióticos betalactámicos inhiben a las PBP habituales. Las cepas de S. aureus meticilino resistente de la comunidad (SAMR-AC) son genéticamente diferentes a las cepas hospitalarias (SAMR-AH). Las cepas de la comunidad generalmente son portadores del gen mecA tipo IV o V, y de los genes que codifican la Leucocidina Panton-Valentine (PVL) que le confiere mayor virulencia. En la práctica diaria, cuando no contamos con los estudios genéticos, una forma de diferenciar estas cepas es por su perfil de sensibilidad antibiótica. Las cepas de SAMR-AC son mayormente sensibles a clindamicina, trimetoprima-sulfametoxazol y doxiciclina. A pesar de ello, las cepas de SAMR-AC son más agresivas que SAMR-AH, con desarrollo de mayores complcaciones. Las cepas de SAMR pueden colonizar las fosas nasales de hasta un 7% de las personas sanas, y otras zonas de piel como la región perianal, axilas, ombligo. La colonización por SAMR puede durar desde unos pocos días hasta meses e incluso varios años.

Entre los factores de riesgo más importantes para colonización por SAMR se encuentran: terapia de reemplazo renal o hemodiálisis; antecedente de hospitalización prolongada; institucionalización; participación en deportes de equipo; hacinamiento; exposición previa a antibióticos. En cuanto a los
factores de riesgo para infección por SAMR se describen la infección por VIH; el uso de drogas intravenosas; diabetes mellitus insulino requiriente; traumas de la piel (laceraciones, abrasiones, tatuajes); y el rasurado del vello corporal. Entre todos estos factores de riesgo, nuestro paciente presenta el antecedente de realización de deporte de equipo ya que practica fútbol, tiene traumas de piel recientes ya que se realizó un tatuaje hace 1 mes atrás, y se rasura el vello corporal en forma periódica. A pesar de esto, considero importante remarcar que la mayoría de las infecciones producidas por cepas de SAMR de la comunidad se generan en personas sanas, jóvenes, y sin los típicos factores de riesgo para colonización por SAMR.

Volviendo al análisis de las bacteriemias por SAMR, las mismas pueden considerarse complicadas en caso de que sean persistentes o de que presenten siembras hematógenas múltiples. Respecto a las bacteriemias persistentes, las mismas se diagnostican por la presencia de hemocultivos persistentemente positivos al mismo germen. En este punto, quisiera remarcar que los hemocultivos de control sólo se recomiendan realizar en pacientes con bacteriemia a Staphylococcus aureus, ya que la positividad de los mismos constituye un marcador pronóstico, es decir, que predice una evolución complicada de la bacteriemia, con probables siembras hematógenas a distancia. Se recomienda que los mismos se tomen entre 48 y 96 hs del inicio de tratamiento. Otras condiciones en las cuales se aconseja la toma de hemocultivos de control son: en sospecha de endocarditis y en pacientes con deterioro clínico en contexto de un cuadro infeccioso, en los cuales se pueda hallar un germen diferente al productor de la bacteriemia inicial.
En bacteriemias a gérmenes Gram-negativos no se recomienda la toma de hemocultivos de control ya que las mismas suelen ser transitorias, y los resultados de dichos cultivos pueden constituir falsos positivos y llevar a realizar tratamientos innecesarios, aumentar los gastos en salud y prolongar los días de internación.

La otra complicación de las bacteriemias a SAMR la constituyen las siembras a distancia, y la consecuente generación de infecciones invasivas severas, como endocarditis infecciosas. Es por ello que la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) aconseja la realización de un ecocardiograma transesofágico (ETE) ante la presencia de bacteriemia a Staphylococcus areus, ya que el mismo presenta mayor sensibilidad para la detección de vegetaciones, abscesos valvulares y otras complicaciones, en comparación con el ecocardiograma transtorácico (ETT). Sin embargo, en pacientes jóvenes, con tórax delgado, el ETT constituye una muy buena alternativa, y de menor invasividad.

Se define como infecciones invasivas por SAMR a aquellas en las cuales se documenta el germen en un sitio normalmente estéril. Las mismas se pueden producir por diseminación hematógena o por contigüidad. Las siembras metastásicas pueden presentarse en cualquier parte del cuerpo, como por ejemplo:

- El corazón, produciendo endocarditis infecciosa, que en el caso de nuestro paciente ha sido descartada hasta el momento por ecocardiograma;

- Compromiso de órganos intraabdominales y retroperitoneales, como nuestro paciente que presenta una imagen renal compatible con probable absceso;

- Compromiso pulmonar, que suele presentarse en forma bilateral, con infiltrados periféricos y lesiones nodulares solidas o cavitadas.

- Infecciones óseas, articulares, y musculares, como en el caso del paciente, en el cual el absceso del psoas fue el primer diagnóstico realizado a su ingreso a nuestra institución.

- Y compromiso del sistema nervioso central, que en nuestro paciente se expresa en forma de absceso epidural espinal.

Me voy a referir entonces al absceso epidural espinal, ya que considero que constituye una de las complicaciones más graves que presenta el paciente, con alto riesgo de mortalidad.

El absceso epidural espinal es una infección rara del sistema nervioso central que resulta en la acumulación de secreción purulenta en el espacio epidural espinal, desde donde tiene el poder de expandirse y comprimir la medula espinal. Se ha evidenciado un incremento de la frecuencia en los últimos 30 años debido al aumento de pacientes sometidos a procedimientos invasivos espinales (como método anestésico, control del dolor, etc). Constituye una emergencia quirúrgica que

requiere descompresión inmediata para preservar o mejorar el estado neurológico y mantener la estabilidad espinal. Un retraso en el diagnóstico y tratamiento del mismo podría conllevar secuelas neurológicas irreversibles, e incluso la muerte. El daño a la médula espinal se produce por diversos mecanismos que incluyen la compresión directa, trombosis y tromboflebitis de venas cercanas, interrupción de la irrigación arterial, toxinas bacterianas y mediadores inflamatorios.

Las bacterias ganan acceso al espacio epidural a través de diseminación hematógena, o por contigüidad extendiéndose desde una estructura vecina infectada, como un absceso retrofaríngeo o del psoas, o bien por inoculación iatrogénica. Como la columna vertebral es altamente vascularizada en toda su longitud, la diseminación hematógena puede resultar en sitios de abscesos discontinuos. Su localización más frecuente es toraco-lumbar, donde el espacio epidural es mayor y con más contenido de tejido graso proclive a la infección, y a nivel posterior, dado que anteriormente la duramadre se adhiere a los cuerpos vertebrales hasta L1.

Respecto a la etiología del absceso epidural espinal, el germen más frecuentemente encontrado es el Staphylococcus aureus en aproximadamente el 63% de los casos, seguido por bacilos Gram- negativos (16%), estreptococos (9%), Staphylococcus coagulasa-negativos (3%) y anaerobios (2%)

Los síntomas más comunes incluyen DOLOR (85%), FIEBRE (50%) Y DÉFICIT NEUROLÓGICO (32%). esta tríada clásica de síntomas se presenta en la minoría de los pacientes. Sin embargo, nuestro paciente presentó todos estos síntomas a las pocas horas de ingreso a nuestra institución.
La evolución de la clínica del paciente se puede dividir en 4 estapas: ETAPA I, con dolor de espalda, fiebre y dolor a la palpación; ETAPA II, con dolor radicular y rigidez de nuca; ETAPA III, con déficits neurológicos y disfunción del intestino y la vejiga; y ESTADIO IV, en el cual se instala parálisis muscular. Sin ningún tipo de tratamiento, los pacientes progresarán a través de estas cuatro etapas. Desde un punto de vista diagnóstico, sin embargo, la progresión de una etapa a otra es altamente variable e impredecible.

En cuanto al diagnóstico del absceso epidural espinal, el mismo se realiza a través de la clínica, hallazgos de laboratorio y estudios de imágenes. A nivel analítico, se encuentra leucocitosis y elevación de los reactantes de fase aguda, que orientan a una causa infecciosa, pero que son altamente inespecíficos. La bacteriemia se detecta en un 60% de los casos, más aún si la infección se debe a Staphylococcus aureus. El liquido cefalorraquideo (LCR) suele mostrar pleocitosis, en ocasiones con predominio polimorfonuclear o mononuclear, y niveles elevados de proteínas, sugiriendo inflamación parameníngea. Dado que el cultivo del LCR tiene bajo rédito, siendo positivo
solo en 25% de los casos, y que la punción lumbar es un procedimiento riesgoso, no es aconsejable realizarla de rutina. El estudio a través de imágenes es clave para realizar el diagnóstico. La radiografía convencional de columna vertebral no es útil para el diagnóstico temprano, ya que sólo se ven cambios cuando se ha instalado erosión o cambios escleróticos de las estructuras óseas. Tanto la resonancia magnética (RMI) con gadolinio como la tomografía computada (TC) espinal, tienen una sensibilidad del 90% en el diagnóstico. Sin embargo, la RMI es el método diagnóstico de elección porque es menos invasivo, ayuda a delinear mejor la extensión longitudinal y paraespinal del absceso. Algunos factores de riesgo significativos de mal pronóstico en la RMI son: la captación de contraste en el espacio epidural, la reducción en más del 50% del calibre espinal y la extensión craneocaudal de más de 3 cm. No se recomienda el uso de RMI seriada como forma de monitoreo del tratamiento cuando el paciente presenta buena evolución clínica.

Los objetivos del tratamiento del absceso epidural son la erradicación de la infección, preservación del estado neurológico, alivio del dolor, prevención del deterioro neurológico y mantener la estabilidad de la columna vertebral.

El tratamiento debe ser MÉDICO-QUIRÚRGICO, como se realizó en nuestro paciente, con laminectomía, descompresión precoz y debridamiento de tejidos infectados (preferentemente dentro de las primeras 24 horas) asociados a tratamiento antibiótico temprano. El plan antibiótico más aceptado es en base a Vancomicina asociada a una cefalosporina de tercera generación (usualmente Ceftazidima) o Meropenem, durante cuatro a ocho semanas intravenoso. Sin embargo, en algunas situaciones se opta por una terapia conservadora excluyendo el tratamiento quirúrgico, principalmente cuando el déficit neurológico supera las 72 horas de instalado, existe alto riesgo quirúrgico, o los empiemas son de pequeño tamaño y no determinan fenómenos compresivos.

La mortalidad reportada de esta entidad es variable entre un 5% y un 23%, y los pacientes pueden presentar también complicaciones graves como déficits neurológicos permanentes, shock séptico y
medular. El pronóstico funcional está vinculado a la precocidad del inicio del tratamiento. La recuperación neurológica es más probable si el tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y el tratamiento no supera las 24 horas.

Retomando el análisis de las infecciones invasivas por SAMR, la Sociedad Argentina de Enfermedades Infecciosas (SADI), sugiere para el tratamiento de las diferentes entidades los siguientes tratamientos:

- Para BACTERIEMIA no complicada: VANCOMICINA O DAPTOMICINA, durante al menos 2 semanas. Para bacteriemia complicada se recomienda 4 a 6 semanas de terapia, dependiendo de la extensión de la infección. Algunos expertos recomiendan mayores dosis de daptomicina a 8 – 10 mg/kg/dosis. No se recomienda la adición de gentamicina o rifampicina a la vancomicina para bacteriemia o endocarditis infecciosa, ya que agrega mayor cantidad de efectos adversos sin sumar demasiados beneficios al tratamiento.

- Para NEUMONÍA, se sugiere VANCOMICINA O LINEZOLID O CLINDAMICINA, si la cepa es sensible. Es importante tener en cuenta que el linezolid alcanzar mayores niveles en el líquido de revestimiento epitelial pulmonar que en el plasma. La daptomicina no debe ser utilizada en pacientes con neumonía debido a la inactivación por surfactante pulmonar. Las fluoroquinolonas pueden tener actividad contra algunas cepas de SAMR-AC, pero habitualmente no son recomendables, porque puede surgir resistencia con monoterapia.

- OSTEOMIELITIS Y ARTRITIS: VANCOMICINA O DAPTOMICINA + RIFAMPICINA. Se debe tener en cuenta que la Vancomicina presenta pobre efecto óseo, por lo que se asocia a rifampicina, la cual tiene buena penetración en hueso y biofilm. El linezolid también alcanza buenas concentraciones en hueso infectado. La antibioterapia se debe realizar durante 6 a 8 semanas, asociado a drenaje y desbridamiento de los tejidos.

- INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: si bien la recomendación es vancomicina asociado a rifampicina, se debe tener en cuenta que su penetración en SNC es limitada, de aproximadamente el 1% y 5% para meninges no inflamadas e inflamadas, respectivamente.
Alternativas terapéuticas son: linezolid o trimetoprima-Sulfametoxazol. El linezolid tiene buena penetración en SNC, de aproximadamente un 66%. Respecto a la daptomicina, la misma alcanza concentraciones subóptimas en SNC, por lo que no se recomienda como primera opción.

Daptomicina vs vancomicina para el tratamiento de las infecciones por SAMR: la daptomicina es un lipopéptido cíclico rápidamente bactericida sobre bacterias Gram-positivas. Existe una amplia experiencia en el tratamiento de infecciones de piel y partes blandas con daptomicina, pero su utilización en bacteriemias por SAMR continúa en investigación. Se recomienda la utilización de daptomicina en casos de bacteriemia persistente por SAMR-AC, y en ocasiones en las cuales se sospeche o se confirme por microbiología la presencia de cepas con sensibilidad intermedia a la vancomicina o resistencia a la misma. Actualmente, las últimas guías de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas sugieren no utilizar vancomicina en casos de cepas con Concentracion Inhibitoria Mínima (CIM) mayor a 1. Una opción en estos casos es la daptomicina, teniendo en cuenta que la misma requiere monitorización semanal de los niveles de CPK, ya que las miopatías constituyen su principal efecto adverso. En el artículo titulado “Daptomycin versus Standard Therapy for Bacteremia and Endocarditis Caused by Staphylococcus aureus” del año 2006, se describe un estudio que comparó el uso de daptomicina en 124 pacientes con bacteriemia o endocarditis por S. aureus, versus 122 pacientes tratados con terapia antibiótica estándar, arribándose a la conclusión de que el tratamiento con daptomicina no resulta inferior al tratamiento estándar, obteniéndose similares resultados con ambos tratamientos.

Entre las nuevas alternativas para el tratamiento de las infecciones por SAMR se encuentra la CEFTAROLINA FOSAMIL, que es un profármaco del metabolito activo ceftarolina, una nueva subclase de las cefalosporinas de amplio espectro, considerada como “ceflosporina de quinta generación”, la cual presenta elevada actividad intrínseca frente a diferentes bacterias grampositivas multirresistentes, incluyendo SAMR o cepas con diferentes grados de disminución de la sensibilidad a la vancomicina como cepas intermedias [VISA], heterorresistentes [hVISA] o resistentes [SARV] a vancomicina, y tambien Streptococcus pneumoniae con sensibilidad disminuida a las penicilinas, a eritromicina y fluoroquinolonas. En el artículo titulado “Papel de la ceftarolina fosamil en el tratamiento de la bacteriemia y endocarditis infecciosa” se analiza esta nueva droga como una buena opción terapeútica, y se describe un efecto singular que se sucede al sumar ceftarolina (u otras cefalosporinas) a glico o lipopéptidos, llamado “see-saw effect”, que consiste en la “potenciación terapéutica”, de estas últimas drogas, aumentando la unión de daptomicina a la membrana celular y mejorando la actividad bactericida al favorecer la expresión diferencial de PBP, aumentando la despolarización de la membrana celular y reduciendo el grosor de ésta, en presencia de ceftarolina.

Finalmente, quisiera hacer referencia a las infecciones relacionadas con tatuajes, ya que nuestro paciente se realizó un tatuaje 4 días previos al inicio de los síntomas. Los tatuajes constituyen posibles riesgos para la salud. Existen escasos datos sobre la incidencia de complicaciones luego de la realización de los mismos, ya que no se reportan con frecuencia. Generalmente se producen infecciones localizadas, y con menos frecuencia se producen infecciones sistémicas, como bacteriemias y endocarditis infecciosa. Esta última debe sospecharse ante la presencia de síntomas inespecíficos como fiebre, mialgias, artralgias, en un paciente con antecedente de realización de tatuaje desde días hasta 2 o 3 semanas previo a los síntomas. Respecto a la etiología de las infecciones asociadas a tatuajes, los gérmenes más frecuentemente encontrados son Staphylococcus aureus meticilino resistente o sensible, Streptococcus spp. y Pseudomonas aeruginosa. Sin embargo en los últimos años se ha observado un aumento de los casos de infección por otros gérmenes, como Mycobacterias no tuberculosas, como Mycobacterium chelonae y M. haemophilum. Estas son bacterias saprófitas y se encuentran normalmente en el agua corriente, por lo que pueden contaminar la tinta de los tatuajes cuando la misma se diluye con agua, y generar infecciones crónicas, de difícil diagnóstico.

Como conclusión, estamos frente a un paciente varón, joven, que presenta un cuadro de bacteriemia a SAMR asociado a diseminación hematógena múltiple. Como punto de partida de esta infección considero que el tatuaje y el rasurado periódico del vello constituyen dos factores de riesgo importantes. Respecto al tratamiento, considero que el esquema de vancomicina y linezolid resulta una muy buena opción en este caso, ya que el linezolid alcanza muy buenas concentraciones tanto en SNC como a nivel pulmonar. Propongo que dicho tratamiento se continúe al menos por 6 a 8 semanas, evaluando en forma seriada que la concentración de vancomicina en sangre (vancocinemia), se encuentre en los rangos adecuados para el tratamiento de infecciones severas (20 ug/ml). Ahora bien, en las últimas 24 hs el paciente presentó un nuevo registro febril, por lo que considero que se deben tomar nuevas muestras de hemocultivos y realizar nuevo ecocardiograma en busca de probables hallazgos compatibles con endocarditis infecciosa.
Respecto a la realización de imágenes de control, las mismas no están indicadas como forma de control del tratamiento en pacientes con buena evolución clínica. Sin embargo, si el paciente persiste febril, considero como posibilidad la realización de una nueva RMI de columna, ya que el paciente presenta colecciones a nivel del espacio epidural no drenadas, las cuales pueden requerir eventualmente un nuevo abordaje quirúrgico.

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Imágenes del caso