Presentación del caso clínico. | Discusión |

Enfermedad actual:

Paciente de 63 años con antecedentes de diabetes, hipertensión arterial, fibrilación auricular paroxística, asma bronquial y múltiples internaciones en el último año por cuadros interpretados como neumonía, con diagnóstico reciente de tuberculosis pulmonar en tratamiento con cuádruple asociación, ingresa por cuadro de 5 días de evolución caracterizado por distensión abdominal.

De 4 días de evolución agrega progresión de su disnea habitual de clase funcional II hasta hacerse clase funcional IV, tos con expectoración mucopurulenta, sensación febril y episodios de dolor torácico opresivo sin irradiación que se exacerban con la tos.

Por empeoramiento de los síntomas consulta a sistema de emergencias domiciliarias, quienes derivan a nuestra institución.

Niega síncope, parestesias, náuseas, vómitos, diarrea, síntomas genitourinarios y otros síntomas.

Antecedentes personales:

Antecedentes familiares:

• Padre: fallecido de tuberculosis, sin más datos.
• Madre: fallecida durante trabajo de parto del paciente, sin más datos.
• Hermanos: 24, de los cuales conoce 3, refiere sanos.
• Hijos: 3, vivos y sanos.

Exámenes complementarios previos:

• Ecocardiograma (16/07/18): FEy 60%. Cavidades izquierdas de dimensiones y espesores normales. Sin alteraciones segmentarias. Esclerocalcificación valvular aórtica. Dilatación moderada de aurícula izquierda. Dilatación leve de aurícula derecha con TAPSE normal. Hipertensión pulmonar moderada (50 mmHg). Insuficiencia tricuspídea moderada.

Examen físico:

Impresión general: vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, impresiona moderadamente enfermo. Obesidad mórbida.

Signos vitales: PA 90/60 mmHg, FC 61 lpm, FR 16 rpm, T° 36.9°C, SatO2 92% con oxígeno suplementario con FiO2 desconocida (paciente nebulizando). Hemoglucotest 82 mg/dL.

Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Mucosas húmedas, lengua central y móvil. Piezas dentarias incompletas, en regular estado. Orofaringe sin lesiones. Examen cervical dificultoso por aumento de tejido adiposo, que no permite palpar glándula tiroides ni observar ingurgitación yugular. No se palpan adenopatías. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.

Tórax: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora. 

Aparato cardiovascular: no se observan latidos patológicos. No se palpa frémito. Ritmo cardíaco regular. Ruidos cardíacos normofonéticos. Sin soplos, ni R3-R4. 

Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal con reclutamiento abdominal, sin tiraje intercostal. Expansión de bases y vértices conservada. Sonoridad y excursión de bases conservadas. Disminución generalizada del murmullo vesicular, con rales y roncus generalizados bilaterales.

Abdomen: globuloso, sin cicatrices. Se observa circulación colateral. Diastasis de músculos rectos. Hernia umbilical reductible y coercible. Blando, depresible, doloroso a la palpación de hemiabdomen izquierdo. Sin defensa ni dolor a la descompresión. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos positivos. Traube libre. Timpanismo conservado. No se auscultan soplos. Puñopercusión negativa bilateral.

Miembros: tono, trofismo, temperatura, sensibilidad y pulsos distales conservados. Edema de miembros inferiores infrapatelar Godet (+). Sin adenopatías. Sin diferencia de diámetros. Signos de Homans y Ollows negativos.

Neurológico: examen limitado por disnea. Temblor distal. Funciones cognitivas superiores conservadas. Pares craneales, motilidad activa y sensibilidad táctil superficial conservados. Sin signos meníngeos. Reflejos osteotendinosos, marcha, equilibrio y coordinación no evaluados. Babinsky negativo bilateral. Nistagmo negativo. Rueda dentada y flapping negativos.

Exámenes complementarios:

• Orina completa (día 0): pardo, opalescente, densidad 1019, pH 6.5, cetonuria 1+, pigmentos biliares 1+, hemoglobinuria 1+, hematies 3-4/campo, leucocitos >20/campo, piocitos 1-2/campo, Na 23 mEq/L, K 58.92 mEq/L, Cl 20.7 mEq/L, Urea 680 mg/dL, Creatinina 304.51 mg/dl, Proteinuria 0.44 g/L, IPC 144.5 mg/g creat, FeUrea 6.59%.
• Electrocardiograma (día 0): sinusal, regular, FC 50 lpm, PR 0.08 seg, QRS 0.08 seg, QT 0.4 seg, AQRS 90º. Sin trazados de isquemia aguda ni arritmias.
• Hemocultivos (día 0): ½ Klebsiella pneumoniae resistente a ampicilina. Sensible a ampicilina-sulbactam, amikacina, cefalosporinas, ciprofloxacina, gentamicina y cotrimoxazol.
• Urocultivo (día 0): Escherichia coli >105 UFC/mL resistente a ciprofloxacina y cotrimoxazol. Sensible a cefazolina, cefixime, cefuroxima, ampicilina, gentamicina y nitrofurantoína.
• Radiografía de tórax (día 1): sin cambios respecto a imagen previa. Se observa radioopacidad medio-basal izquierda y radioopacidad heterogénea en campo medio y base derecha (ANEXO IMAGEN 2).
• Esputo para BAAR y gérmenes comunes (día 1): Ziehl-Neelsen negativo.
• Pro-BNP (día 2): 2671 pg/ml.
• Tomografía de tórax (día 2): parénquima pulmonar: áreas en vidrio esmerilado distribuidas en forma parcheadas con otras de menor atenuación, algunas de ellas tendientes a la consolidación evidenciado por formaciones pseudonodulares y áreas con broncograma aéreo, las cuales se distribuyen de vértice a base del pulmón derecho y LII. En topografía del segmento anterior del lóbulo superior derecho, imagen hiperdensa, redondeada que mide aproximadamente 4 mm y podría corresponder a granuloma calcificado. Discreto derrame pleural basal derecho. Aorta descendente flexuosa. Ateromatosis calcificada a nivel de válvula aórtica, mitral, aorta ascendente, cayado, aorta torácica descendente, abdominal y ambas subclavias. Se observan estructuras ganglionares aumentadas en número, algunas de ellas en rango megálico, midiendo las mayores 14 mm en su eje corto en región paratraqueal alta izquierda, 12 mm, 11 mm y 10 mm paratraqueal baja derecha y 10 mm en región prevascular. Se observa aumento del calibre de la arteria pulmonar y de sus ramas. Inversión de la relación aórticopulmonar. Cardiomegalia. El pericardio es de espesor conservado. Aumento del diámetro anteroposterior del tórax, horizontalización de parrilla costal. Fractura consolidada a nivel de arco posterior y lateral de 5ta y 7ma costilla izquierda y arco posterior de 4ta y 6ta costilla homolateral. Cambios artrodegenerativos con formación de puentes óseos anteriores a nivel de cuerpos vertebrales dorsales (ANEXO IMÁGENES 5 Y 6).
• Ecografía abdominal (día 2): estudio técnicamente dificultoso. Paciente no en ayunas. Hígado aumentado de ecogenicidad compatible con esteatosis. Vesícula colapsada. Páncreas no visualizado. Sin líquido libre. Marcado meteorismo. Resto normal.
• Serología para VIH (día 3): no reactiva.
• Esputo para BAAR y gérmenes comunes (día 3): Ziehl-Neelsen negativo.
• Esputo micológico (día 3): se observan levaduras y pseudohifas, en identificación.
• Laboratorio inmunológico (día 4): factor reumatoideo 12.8 UI/mL (4-14). Complemento C3 107 mg/dL (103-145), Complemento C4 23 mg/dL (20-50). FAN pendiente. ANCA pendiente.

Evolución:

Al ingreso se instauró tratamiento antibiótico empírico para gérmenes comunes y atípicos con piperacilina/tazobactam y doxiciclina y se continuó tratamiento antituberculoso. 

Por no poder descartar tromboembolismo pulmonar se continuó anticoagulación con acenocumarol asociado a enoxaparina por RIN bajo al ingreso. Por sospecha de sobrecarga hídrica, y una vez normalizada la función renal, se instauró tratamiento con diuréticos reglados, con balance negativo de líquidos. 

Posteriormente, por sospecha de síndrome de reconstitución inmune asociado a tuberculosis, se inició hidrocortisona 50 mg cada 12 hs.

En el día 5 se obtuvo resultado en uno de dos hemocultivos de Klebsiella pneumoniae, por lo cual se ajusta el tratamiento antibiótico a ampicilina/sulbactam.

Actualmente continúa tratamiento antibiótico con ampicilina/sulbactam día 5, cuádruple asociación día 25, tratamiento diurético y anticoagulante.

Presentó una progresiva mejoría, con menor requerimiento de oxígeno. Continúa con disnea clase funcional III, sin registros febriles.

Estudios complementarios pendientes:

• Ecocardiograma.

• FAN y ANCA.

Imágenes del caso