Discusión  del caso clínico. | Presentación |

Nos encontramos ante un paciente que presenta una historia de disnea crónica en contexto de un mal control del asma, asociado a hipertensión pulmonar y una espirometría con patrón restrictivo que no estarían justificados por sus antecedentes conocidos, que asociado presenta un cuadro de tuberculosis y durante el tratamiento del mismo presentó reagudización de su disnea habitual.

Como objetivos me propongo responder los siguientes interrogantes:

¿Presenta el paciente diagnóstico de asma?

¿Existen otras posibles causas que justifiquen su disnea?

¿Cuál es el plan de seguimiento y tratamiento?

Sin embargo, no existen estudios estadísticamente significativos que lo evidencien.

Si esta evidenciado que la pérdida de peso mejora el control de los síntomas, la función respiratoria y se reducen los marcadores inflamatorios; es por esto que debe ser parte del manejo del asma en el paciente obeso.

Síndrome apnea hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS)

Se caracteriza por eventos de obstrucción de la vía aérea que conducen a episodios de hipoxemia, cambios de presión intratorácica y activación del sistema simpático, con su consecuente repercusión sistémica.

El diagnóstico se realiza con una sospecha inicial en base a la clínica del paciente. En este caso, el paciente presenta dentro de la escala de somnolencia de Epworth un valor total de 15 catalogándolo dentro de somnolencia anómala posiblemente patológica, y se realizó el cuestionario de STOP-Bang presentando todas respuestas positivas al mismo considerándose al paciente como de alto riesgo. La confirmación diagnóstica se hace a través de la polisomnografía, por lo que creo necesario que se realice la misma. 

Dentro de los diagnósticos diferenciales de su disnea crónica debemos tener en cuenta que presenta una infección pulmonar asociada (tuberculosis) y un ecocardiograma donde se evidencia hipertensión pulmonar, además de la posibilidad de que el paciente presente insuficiencia cardíaca.

Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada 

Criterios diagnósticos: 1- Signos y síntomas de insuficiencia cardíaca. 2- FEY >50%. 3- Péptidos natriuréticos elevados. 4- Disfunción diastólica o enfermedad estructural cardíaca relevante (masa ventricular izquierda >115 g/m2 o dilatación de aurícula izquierda > 34 ml/m2). En contexto de que nuestro paciente presenta síntomas de insuficiencia cardíaca, con una FEY del 70%, un NT-proBNP elevado y volumen de aurícula izquierda de 45 g/m2, considero que nuestro paciente presenta una insuficiencia cardíaca con FEY preservada.

Hipertensión pulmonar

La detección de hipertensión pulmonar (HP) se realiza a través del ecocardiograma, se considera que puede existir si la presión sistólica en la arteria pulmonar (PSAP) es mayor de 36 mmHg, aunque se considera significativa si es superior a 45-50 mmHg. Hay una fuerte correlación entre la PSAP estimada por ecocardiografía y por cateterismo derecho. Sin embargo, se debe tener en cuenta que la presión calculada aumenta con la edad del paciente y con el índice de masa corporal, lo que puede dar lugar a la existencia de falsos positivos. Por consiguiente, para llegar al diagnóstico definitivo de HP, es necesario realizar un estudio hemodinámico.

Dentro de las causas que justifiquen la HP en nuestro paciente, debemos tener en cuenta que la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada es la etiología más frecuente en la población mayor de 65 años, sobre todo en presencia de factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, diabetes, fibrilación auricular y obesidad). Asimismo, debemos considerar la posibilidad de que nuestro paciente presente SAHOS, lo cual genera hipoxemia crónica, secundaria a los períodos de obstrucción de la vía aérea durante el sueño, lo que explicaría, en parte, el aumento de la presión pulmonar; un metaanálisis reciente mostró que el tratamiento con CPAP induce una reducción estadísticamente significativa en la presión arterial pulmonar en estos pacientes, con lo cual es de suma importancia evaluar esta patología, como mencioné previamente.

Con respecto a la HP por tromboembolismo pulmonar crónico, nuestro paciente presenta factores de riego como son la obesidad, el sedentarismo y se encuentra cursando un cuadro infeccioso crónico como es la tuberculosis, con lo cual no podríamos descartar la posibilidad de que su HP se deba al mismo.

En cuanto a las indicaciones de cateterismo cardíaco derecho, habría que realizar un estudio hemodinámico a todos los pacientes con hipertensión arterial pulmonar (HAP) y los pertenecientes al grupo de la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC). A los pacientes con hipertensión pulmonar asociada a enfermedad cardíaca izquierda, no es necesario realizarles un cateterismo, salvo que existan dudas sobre si el origen de la HP es pre o postcapilar. En aquellos que tienen enfermedades respiratorias asociadas, tampoco es necesario efectuarles un estudio hemodinámico invasivo, salvo en aquellos casos en los que el valor de la PSAP estimado por ecocardiograma sea desproporcionadamente elevado (por encima de 55 mmHg) en relación con su enfermedad respiratoria, ya que la HP puede ser un proceso asociado y podría beneficiarse de un tratamiento específico.

Patrones espirométricos 

Al evaluar la última espirometría de nuestro paciente, se puede determinar que presenta una alteración ventilatoria no obstructiva ya que existe una FVC y un FEV1 disminuido (menor del 80%) y un FEV1/FVC normal (mayor o igual al 70%). 

La alteración ventilatoria restrictiva requiere que estén disminuidos los volúmenes pulmonares estáticos (volumen residual, capacidad pulmonar total), que se evalúan por otros métodos (pletismografía, dilución con helio, etc.). Con esos datos se definen los tipos de alteración espirométricos como obstructivos o no obstructivos; éstos pueden corresponder o no a verdaderas restricciones, pero se requiere la demostración mediante las técnicas indicadas anteriormente.

En cuanto a las causas que justifiquen la reagudización de su disnea habitual debemos tener en cuenta que el paciente presenta en la tomografía ocupación alveolar evidenciado por vidrio esmerilado de distribución parcheada bilateral.

Considero la posibilidad que se justifique por un proceso infeccioso bacteriano sobreagregado. Recordemos que presenta hemocultivo positivo a Klebsiella pneumoniae. Además, se encontraba al ingreso en el día 21 de tratamiento para tuberculosis. Existen reportes de casos de pacientes con infección pulmonar por tuberculosis y sobreagregado presentan proceso infeccioso bacteriano. A pesar que son escasos reportes, debemos tener en cuenta que nuestro paciente presenta múltiples factores de riesgo como son la obesidad y la diabetes que pueden predisponer a una sobreinfección bacteriana en contexto de tuberculosis.

Nuestro paciente al ingreso presentaba ortopnea, edemas y rales crepitantes hasta campo medio bilaterales con lo cual nos orientaría a la posibilidad de presentar insuficiencia cardíaca congestiva con FEY preservada. A pesar que el ecocardiograma realizado no presenta aumento de presiones de llenado, el hecho de que el paciente haya presentado clínica, sumado a un NT-proBNP elevado y teniendo en cuenta que este estudio se realizó luego de una semana de balances negativos, creo que es posible que parte de la reagudización se justifique por sobrecarga hídrica.

Otro de los diagnósticos diferenciales a plantear es el síndrome inflamatorio de reconstitución inmune a la tuberculosis (TB-IRIS), el cual representa una respuesta inmune anormal y excesiva contra micobacterias tuberculosis vivas o muertas que puede ocurrir en pacientes infectados por VIH o, más raramente, no infectados (frecuencia entre 2% y 23%). Se caracteriza por un empeoramiento paradójico con recurrencia de las lesiones tuberculosas preexistentes o un desarrollo de nuevas lesiones en pacientes en tratamiento antituberculoso eficaz. Puede ocurrir durante o incluso después de completar la terapia. 

Dentro de los criterios diagnósticos se incluyen: 1. Mejoría inicial de los síntomas relacionados con la tuberculosis y/o hallazgos radiográficos después de un tratamiento antituberculoso adecuado durante cierto tiempo, 2. Deterioro paradójico de los síntomas relacionados con la tuberculosis y/o hallazgos radiológicos en la ubicación primaria o en nuevas ubicaciones durante o después del tratamiento antituberculoso, 3. Ausencia de condiciones que reducen la eficacia de los medicamentos antituberculosos (por ejemplo, cumplimiento deficiente, malabsorción, efectos secundarios), 4. Exclusión de otras posibles causas de deterioro clínico. Los factores de riesgo para el desarrollo de este cuadro incluyen tuberculosis diseminada, edad joven, sexo masculino, anemia, linfopenia o un recuento de linfocitos T CD4 + inferior a 50/mm3, uso de agentes biológicos (p. Ej., Anti-TNFα) y un marcado aumento en el recuento de linfocitos o la supresión de la replicación del ARN del VIH con la terapia antirretroviral. En este punto me parece importante destacar el hecho de que nuestro paciente presentaba linfopenia con 385 linfocitos totales al ingreso.  

La mediana del tiempo de la aparición de la respuesta paradójica es de 21 a 56 días después del inicio del tratamiento antituberculoso en pacientes no infectados por VIH. Los síntomas de presentación más frecuentes son fiebre recurrente, ganglios linfáticos agrandados y empeoramiento de la disnea. Los principales sitios involucrados son los ganglios linfáticos (68%) y los pulmones (16%), independientemente de los sitios de tuberculosis primaria. TB-IRIS torácico se manifiesta como nuevas lesiones del parénquima pulmonar, desarrollo de nueva linfadenopatía o aumento del tamaño de una linfadenopatía preexistente, desarrollo de nuevo o progresión de derrame pleural preexistente y nuevas lesiones endobronquiales. 

Todavía no hay consenso sobre el tratamiento estándar. La mayoría de los pacientes muestran una mejoría clínica en los dos meses posteriores al tratamiento antituberculoso. Dependiendo de los sitios y la gravedad, puede ser necesaria una terapia complementaria. La administración sistémica de corticosteroides durante cuatro a seis semanas mejora el resultado solo en ciertas formas de TB-IRIS (tuberculoma intracraneal agrandado sintomático, obstrucción endobronquial).

Por último, creo importante plantear la posibilidad de que el paciente presente aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA). La misma representa una reacción de hipersensibilidad al Aspergillus fumigatus. Se caracteriza por presentar 4 estadios: estadio agudo, usualmente sintomático con fiebre, pérdida de peso y sibilancias e infiltrados radiológicos en lóbulos medios y superiores asociado a concentración elevada de IgE sérica y eosinofilia en sangre periférica y adecuada respuesta a los corticosteroides orales. Estadio de remisión donde el paciente se encuentra asintomático. Estadio de exacerbación caracterizado por sintomatología descripta en el estadio agudo. Sin embargo, se presenta con el doble de valor inicial de IgE y la presencia de nuevos infiltrados en la radiografía de tórax. Estadio final donde se engloba a los pacientes en los cuales no se le ha dado un tratamiento adecuado para su ABPA ocasionando bronquiectasias y posteriormente fibrosis pulmonar. 

En cuanto al tratamiento, los corticoides sistémicos son actualmente los más efectivos para la fase aguda. Los antifúngicos cumplen un papel importante sin embargo no fundamental. Puede llegar a reducir los requerimientos prolongados de corticoesteroides disminuyendo la colonización fúngica y atenuando la respuesta inflamatoria. El itraconazol es el más recomendado ya que ha demostrado disminuir significativamente la IgE sérica, eosinófilos en esputo, sintomatología y requerimientos de esteroides orales. 

Los criterios diagnósticos incluyen: 1- Deterioro agudo o subagudo de clínica pulmonar; 2- Concentración sérica de IgE > 1000 kU/L; 3- Test de reactividad cutánea inmediata a Aspergillus; 4- IgG e IgE específicas para Aspergillus elevada; 5- Bronquiectasias proximales o centrales. De todos estos, nuestro paciente presenta sólo IgE mayor a 2500. 

Como consideraciones finales entonces debemos tener en cuenta que nuestro paciente presenta diagnóstico de asma, y además insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada; el patrón no obstructivo evidenciado por espirometría puede ser secundario a su obesidad mórbida y a una remodelación de la vía aérea por asma mal controlado. Creo que su hipertensión pulmonar se justifica dentro del contexto de su multimorbilidad, debiendo estudiarse la posibilidad de síndrome de apnea obstructiva del sueño y no creo conveniente actualmente su estudio con cateterismo. Quiero destacar la importancia de incluir en su plan de tratamiento un seguimiento y tratamiento de la obesidad. Y finalmente en cuanto a la reagudización de su disnea habitual creo que el paciente debe continuar en tratamiento antibiótico y antituberculoso, realizando balances negativos. Se debe realizar dosaje de IgG e IgE para estudio de Aspergillus, suspendiendo la corticoterapia instaurada ya que no reuniría en completo los criterios para sospechar la posibilidad de presentar un síndrome inflamatorio de reconstitución inmune a la tuberculosis.

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Imágenes del caso