Presentación del caso clínico. | Evolución |
Enfermedad actual:
Comienza con cuadro de dos semanas de evolución caracterizado por imposibilidad de oclusión palpebral derecha y dificultad en la movilización de comisura labial homolateral. Refiere de una semana de evolución inyección conjuntival y ardor ocular derecho por lo que consultó a servicio de Oftalmología quien indica tratamiento tópico por sospecha de conjuntivitis.
A las dos semanas del inicio del cuadro es traída a la guardia externa de nuestro efector por presentar sudoración fría, profusa, desorientación y somnolencia constatándose al ingreso hipoglucemia de 45 mg/dl, por lo que se indicó solución glucosada hipertónica y suspensión de plan de insulina habitual y revierte tras la administración de hidratos de carbono simples.
Antecedentes personales:
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Diabetes mellitus tipo II diagnósticada en el año 1990. En tratamiento con Insulina NPH 30 UI pre desayuno y pre cena e insulina corriente 10 unidades pre desayuno y pre cena.
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Cardiopatía isquémica con colocación de Bypass en el año 2010. Intervención realizada en Hospital Español.
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Cirugía de revascularización miocárdica.
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Carcinoma basocelular ulcerado de labio mayor de vulva con requerimiento de resección en febrero del 2019.
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Histerectomía
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Gestas 2, cesáreas 2.
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Niega consumo de tabaco, alcohol y otras sustancias tóxicas.
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Medicación habitual: carvedilol, losartán, simvastatina, aspirina, insulina corriente y NPH.
Ocupación: jubilada.
Antecedentes familiares:
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Madre fallecida a los 96 años de edad por cardiopatía isquémica. Antecedente de diabetes mellitus e hipertensión arterial.
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Padre fallecido a los 53 años por cirrosis. Antecedente de etilismo.
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Hermanos 12, uno fallecido por cardiopatía isquémica a los 55 años. Se desconocen antecedentes del resto.
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Hijos 12, uno con antecedente de diabetes mellitus tipo II.
Exámenes complementarios previos:
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Ecodoppler de vasos del cuello (13/06/19): sin alteraciones patológicas.
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Senografía (24/06/19): BIRADS 2.
Examen físico:
Impresión general: Glasgow 15/15. Vigil, orientada en espacio y persona. Desorientada en tiempo. Bradipsíquica.
Signos vitales: TA: 160/90 mmHg. FC: 76 lpm. FR: 16 rpm. T: 36.4ºC Sat. O2: 97% (0.21) HGT 130 mg/dl
Cabeza y cuello: conjuntivas pálidas, escleras blancas. Fosas nasales permeables, sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: prótesis dentarias. Orofaringe sin lesiones. Cuello cilíndrico y simétrico.
Tórax: diámetro anteroposterior conservado.
Examen mamario: retracción de pezón de mama izquierda, sin secreción ni signos de flogosis. No se palpan tumoraciones ni adenopatías regionales.
Aparato cardiovascular: no observó latido patológico, no palpo frémito ni latido patológico. Ritmo cardiaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos, sin R3 y R4, sin frote pericárdico.
Aparato respiratorio: respiración costo abdominal, sin reclutamiento abdominal ni tiraje. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados. Excursión de bases conservadas. Expansión de bases y vértices conservadas. Sonoridad percutoria conservada.
Abdomen: panículo adiposo abundante, cicatriz mediana infraumbilical. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible, indoloro. Timpanismo conservado, Traube libre. Puño percusión negativa bilateral. No palpo visceromegalias.
Miembros: tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos conservados. No palpo edemas.
Neurológico: Comprende y ejecuta órdenes. Parálisis facial con patrón periférico derecho: imposibilidad de contracción de músculo frontal, lagoftalmos derecho con desviación de la mirada hacia cenit. Borramiento del surco nasogeniano derecho. Resto de los pares craneales sin alteraciones. Fuerza y sensibilidad conservada en los 4 miembros, sin déficit motor. Marcha conservada. Romberg negativo. Babinsky, Hoffman: negativos. Signos meníngeos: negativos.
Exámenes complementarios:
Laboratorios
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DIA 0 |
DIA 4 |
DIA 5 |
DIA 6 |
Hemoglobina (g/dl) |
10.3 |
6.8 |
7.3 |
8.3 |
Hematocrito (%) |
33 |
21 |
22 |
24 |
VCM (79.4-948 fl) |
- |
93.4 |
90.8 |
90.3 |
HCM (25.7-32.2 pg) |
- |
30 |
30.7 |
30.9 |
Leucocitos (cel/mm3) |
11330 |
14650 |
18640 |
12770 |
Plaquetas (cel/mm3) |
408000 |
263000 |
240000 |
179000 |
Glicemia (mg/dl) |
45 |
229 |
82 |
241 |
Uremia (mg/dL) |
25 |
47 |
74 |
52 |
Cretininemia (mg/dL) |
0.84 |
1.03 |
1.52 |
1.01 |
Sodio (meq/l) |
138 |
138 |
141 |
- |
Potasio (meq/l) |
3.34 |
4.20 |
3.47 |
- |
Cloro (meq/l) |
98 |
101 |
107 |
- |
Bilirrubina (mg/dl) |
0.25 |
0.35 |
- |
- |
TGO (UI/l) |
13 |
15 |
- |
- |
TGP (UI/l) |
8 |
5 |
- |
- |
FAL (UI/l) |
91 |
67 |
- |
- |
GGT (UI/l) |
24 |
16 |
- |
- |
Amilasa (UI/l) |
51 |
31 |
- |
- |
Calcio (mg/dl) |
9.5 |
- |
- |
- |
Fósforo (mg/dl) |
3.7 |
- |
- |
- |
Magnesio (mg/dl) |
2.2 |
- |
- |
- |
PH |
- |
7.31 |
7.33 |
7.36 |
PCO2 (mm/Hg) |
- |
49.3 |
41.6 |
39.5 |
EB (mmol/l) |
- |
-1.9 |
-3.8 |
-3 |
HCO3 (mmol/l) |
- |
22.6 |
21.2 |
21.8 |
Ácido láctico (mmol/l) |
- |
2.02 |
2.02 |
1.86 |
VES (mm/1hs) |
98 |
- |
- |
- |
PCR (mg/l) |
1.7 |
- |
- |
- |
TP /KPTT |
- |
12.2/23 |
- |
- |
- Troponina T ultrasensible (día 0): 0,013 ng/ml
- Orina completa (día 0): color amarillo claro, límpida, densidad 1009, pH 6.5, proteinuria no detectable, glucosuria no detectable, cetonuria no detectable. Leucocitos 10-12 por campo. Piocitos aislados. Gérmenes
- Radiografía de tórax frente (día 0) Anexo imagen 1: poco penetrada. Índice cardiotorácico conservado. No se observan radioopacidades parenquimatosas. Senos costofrénicos libres.
- Tomografía de cráneo sin contraste (día 0) Anexo imagen 2: se identifica hipodensidad a predominio bifrontal y bioccipital en probable relación a edema periependimario, con signo de evolutividad. A su vez se visualiza hipodensidad, de contornos definidos y densidad líquida, en topografía de cápsula interna y externa derecha, en asociación a lesión vascular subaguda-crónica. Sistema ventricular amplio.
- Electrocardiograma (día 0): sinusal, regular, FC 75. PR 0.12 seg. QRS 0.08 seg. QT 0.36 seg. AQRS -8º.
- Urocultivo (día 1): negativo.
- Hemoglobina glicosilada (día 1): 9 %
- Perfil lipídico (día 1):
Colesteroltotal (mg/dl) |
156 |
HDL (mg/dl) |
47 |
LDL (mg/dl) |
99 |
Triglicéridos (mg/dl) |
126 |
-
Cito fisicoquímico de líquido cefalorraquídeo (día 1): aspecto límpido e incoloro. Glucorraquia: 0.86 g/l. Proteinorraquia: 1.33 g/l. Pandy 3+. Elementos: 54/mm3 (PMN 95 %, MN 5 %). Tinta china: negativa. VDRL no reactiva.
-
Serologías VIH, VHB, VHC y VDRL (día 1): no reactivas.
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Ecografía abdomino renal (dia 1): riñón izquierdo situación y tamaño normal. Se visualizan dos formaciones quísticas corticales, midiendo la mayor 8 mm. Resto sin hallazgos.
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Ecografía mamaria bilateral (día 1): mama derecha: parénquima con moderada infiltración de tejido adiposo. Dilatación ductal de 3.4 mm retroareolar, de contenido líquido ecogénico, sin evidencia de lesiones ocupantes de espacio. Mama izquierda: formación oval de márgenes circunscriptos con eje mayor paralelo a la piel, de aspecto sólido, hipoecoica, en H2-H1 que mide aprox 9 mm. Ectasia ductal retroareolar de contenido anecoico. BIRADS 0, se sugiere complementar con senografia.
-
TSH (20/05): 1.15 UI/ml Tirotoxina libre sérica: 1.49 ng/dl.
-
PCR para Mycobacterium Tuberculosis en LCR (día 2): pendiente.
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PCR en LCR para Varicela Zoster, Epstein Barr, Herpes simplex tipo I y II (día 2): no detectable.
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Hisopado para SARS-COV-2: no detectable.
-
Videoendoscopia digestiva alta (día 3): ulceras gástricas Forest IIA, IIC y III, se inyecta y se coloca hemoclip.
Evolución:
Paciente ingresa la guardia externa de nuestro efector por registro de hipoglicemia (45 mg/dl) asociada a síntomas neuroglucopénicos, se realiza como primer medida infusión con solución glucosada y se suspende insulinoterapia habitual con respuesta favorable. Al exámen físico se constata parálisis facial con patrón periférico derecho, por lo que se realiza una tomografía de cráneo con evidencia de edema periependimario y lesión vascular subaguda/crónica en cápsula interna y externa derecha. Luego de 24 horas agrega parálisis facial de mismas características del lado izquierdo. Es evaluada por el servicio de Neurología. Se realiza punción lumbar con evidencia de líquido cefalorraquídeo con hiperproteinorraquia y 54/mm3 elementos a predominio de polimorfonucleares. Por sospecha de meningoencefalitis viral vs romboencefalitis por listeria, se inicia tratamiento empírico con aciclovir y ampicilina. Hacia el día 2 de internación evoluciona vigil, orientada globalmente, bradipsíquica. Se solicitan PCR virales en LCR (citomegalovirus, epstein- barr, herpes virus simplex tipo I y II y varicela zoster) que resultaron negativas, genexpert el cual continua pendiente, y perfil tiroideo normal. Hacia el día 3 la paciente intercurre con episodio de hematemesis por lo que se solicita evaluación por gastroenterologia. Se inicia tratamiento con omeprazol y fluidoterapia. Posteriormente evoluciona con inestabilidad hemodinámica sin respuesta a fluidoterapia, con requerimiento de vasoactivos y transfusión de hemoderivados. Se realiza videoendoscopia alta de urgencia con evidencia de al menos cinco úlceras gástricas Forest IIa, IIc y III, se inyecta adrenalina tópica y se coloca hemoclip. Durante el procedimiento se la vincula a ARM con posterior extubación fallida, por lo que se decide su pase a Unidad de Cuidados Intermedios.
Actualmente evoluciona hemodinámicamente estable, bajo sedación farmacológica en asistencia mecánica respiratoria posterior a video endoscopia, sin requerimiento de inotrópicos. Continúa con antibioticoterapia empírica con ampicilina y aciclovir.
Pendientes:
Weaning.
RMI de cráneo.
Genexpert en líquido cefalorraquídeo.
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Imágenes del caso
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