Discusión del caso clínico. | Presentación |

Nos encontramos frente a una paciente mujer de 25 años con antecedentes de sindáctila en ambos miembros superiores que presentó un cuadro de gangrena gaseosa de miembro inferior izquierdo asociado a osteomielitis de pie izquierdo asociado a cetoacidosis diabética en contexto de debut diabético. Como objetivos me propongo:

Objetivos:

- Realizar una revisión de diabetes y sus distintas presentaciones y realizar diagnósticos diferenciales en base al caso de nuestra paciente.

- Analizar las complicaciones de la diabetes en relación al cuadro de nuestra paciente.

- Breve reseña acerca de la enfermedad celiaca.

- Consideraciones finales.

Diabetes mellitus

• Es una enfermedad que comprende un grupo de trastornos metabólicos frecuentes que comparten el fenotipo de la hiperglicemia. 

• En Argentina constituye un gran problema en salud debido a su alto impacto en la calidad de vida de las personas y costo al sistema de salud.

• Según datos oficiales del gobierno 1 de cada 10 argentinos mayores de 18 años presenta algún tipo de diabetes y de ese número 4 de cada 10 no poseen diagnóstico. Es más alarmante aún el crecimiento de la diabetes en la infancia que aumenta año a año.

Para su diagnóstico se requiere: 

• Glicemia en ayunas mayor a 200 mg/dl asociado a síntomas.

• Glicemia en ayunas superior a 126 mg/dl.

• Glicemia superior a 140 mg/dl posterior a prueba de tolerancia oral a la glucosa. 

Haré una breve descripción de su clasificación.

Diabetes mellitus tipo I

• Corresponde al  5 al 10% de casos de diabetes diagnosticada. Afecta a hombres y mujeres por igual. 

• Su diagnóstico se realiza frecuentemente en las primeras dos décadas de la vida.

• Se estima que 5 a 15% de adultos diagnosticados con Diabetes tipo II presentan diabetes tipo I o LADA.

• Existe un componente genético asociado a alelos HLA, que aún se investigan.

- AC anti islotes pancreáticos

- AC anti GAD

- AC anti-insulina

- AC anti- Tirosina fosfatasa (IA2- IA2β)

En este caso la mayoría de individuos presentan además una reserva pancreática disminuida de manera franca, que puede objetivarse por la presencia de un péptido C bajo en plasma. 

En el caso de nuestra paciente si bien presento una cetoacidosis  en su debut, mantenía un péptido C normal bajo lo que aleja en mi opinión las probabilidades de ser poseedora de dicha entidad. 

En cuanto a los espectros de la diabetes inmunomedidada es importante hablar de dos variantes: 

Diabetes LADA

• Esta corresponde al 3 a 12% de las diabetes en el adulto

• Según estudios Comparte características genéticas entre diabetes tipo I y II

• Clínica de presentación heterogénea. 

En cuanto a sus criterios diagnósticos la LADA propone (1-2):

• EDAD < 50

• IMC <25

• SINTOMAS AGUDOS

• ANTECEDENTES PERSONALES EAI

• ANTECEENTES FLIA EAI

En base a estos se realiza un algoritmo diagnostico en donde ante la presencia de un péptido C disminuido, o en el límite inferior de la normalidad se solicitan anticuerpos, de los cuales el más importante es el anitcuerpo antiGAD. Ante la ausencia de un péptido C bajo y anticuerpos el diagnóstico se dirige más hacia una diabetes tipo II. 

Sin embargo, en ciertos estudios se pudo observar pacientes con diabetes autoinmunes con ausencia de auto-anticuerpos debido a que estos últimos aparecerían en oleadas y podrían no detectarse en ciertos momentos.

En el caso de nuestra paciente si bien la ausencia de esta aleja el diagnóstico, por otro lado, su presentación, así como también un péptido C en el límite de la normalidad lo acercan. Es importante además recalcar que no se obtuvieron dosajes de anticuerpos tales como AC anti- Tirosina fosfatasa (IA2- IA2β), en nuestro caso me parecería importante realizar su medición. 

Por último, me gustaría realizar una diferenciación entre dos tipos de diabetes LADA observada en un estudio de pacientes en los cuales se dividió en dos subtipos dependiendo de la presencia o no de anticuerpos antiGAD (3). De esta manera, en la variante tipo I, se encontrarían anticuerpos anti-islotes y antiGAD positivos, además esta variante posee una progresión más lenta, así como también menor cantidad de complicaciones vasculares. En cuanto a la diabetes LADA tipo II, en esta solo estarían presente los anticuerpos antiGAD y su progresión sería más importante, así como también sus complicaciones vasculares. 

Para finalizar con las diabetes autoinmunes me gustaría hacer mención de la diabetes autoinmune idiopática, la cual constituye una variante muy rara de la cual se sabe poco, en la que no hay relación con los anticuerpos antes mencionados, pero en estudios de anatomía patológica se descubrió que existe la destrucción de células beta producto de linfocitos T.

En cuanto a esta haré una breve reseña ya que considero muy alejado su diagnóstico en nuestra paciente: 

• Síndrome poliglandular tipo I: es una entidad que generalmente se presenta durante la primera década de la vida. La triada más común es candidiasis mucocutanea hipoparatiroidismo e insuficiencia suprarrenal. Es rara la asociación con la diabetes por lo que nos aleja un poco su diagnóstico.

• Síndrome poliglandular tipo II: es la forma más frecuente de presentación. Su triada de presentación la constituye la diabetes tipo I, hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal. En una cuarta parte puede presentarse además Miastenia Gravis y en menor frecuencia hipoparatiroidismo y celiaquía. En el caso de nuestra paciente creo que es importante hacer hincapié en la presencia de marcadores para celiaquía ya que esta última entidad está muy relacionada a esta patología, pudiendo manifestarse en otra instancia más alejada. Por otra parte, me gustaría enfatizar la importancia de realizar dosajes de hormonas contra reguladoras de insulina como son cortisol, hormona de crecimiento y gonadotrofina coriónica humana. Ya que en ciertos casos se pudo observar que la afectación de la glándula suprarrenal se acompaña de niveles bajos de las mismas y a su vez en conjunto con el trastorno pancreático, se observan episodios de hipoglicemias una vez instaurado el tratamiento hipoglicemiante. Recordemos que nuestra paciente se fue con bajos requerimientos de insulina. 

• Síndrome poliglandular tipo III: se presenta con enfermedad tiroidea auto-inmunitaria en conjunto con cualquier otra disfunción glandular, a excepción de la glándula suprarrenal. En algunos estudios se relacionó con vitíligo y anemia perniciosa. No es rara la asociación con enfermedad celiaca y sarcoidosis. En mi opinión esta variante está muy alejada debido a su baja frecuencia y la ausencia de disfunción tiroidea en su presentación.

Diabetes tipo II

En cuanto a la diabetes tipo II creo que es importante resaltar que: 

• Corresponde al 90 % - 95% de las diabetes diagnosticadas mundialmente.

• Tiene una fuerte relación genética-hereditaria-ambiental.

• En esta se asocian la presencia de resistencia a la insulina y la secreción anormal de la misma, así como también un aumento en la producción de glucosa por el organismo.

• Si bien en la mayor parte de los casos se diagnostica en edades adultas, en la actualidad es frecuente su presencia en adolescentes y niños.

Para su orientación diagnostica es importante tener en cuenta los siguientes factores de riesgo (5): 

• Herencia

• Edad 

• Sobrepeso- Obesidad (IMC >25kg/m2)

• Sedentarismo-HTA

• Mujer con diabetes gestacional

En nuestro caso, la edad de la paciente, así como también su índice de masa corporal y debut no concuerdan alejando su diagnóstico. Por otro lado, también es importante aclarar que las lesiones vasculares tampoco se acercan mucho a su historia natural por lo que alejan aún más la posibilidad.

Una mención especial creo que merecen las llamadas diabetes tipo MODY. Las cuales configuran un tipo de diabetes monogenicas raras, de las cuales corresponden al 1% de los diagnósticos actuales y se dividen en varios subtipos dependiendo de la afección genética producida, así en la actualidad se conocen los siguientes subtipos: 

• HNF1A

• HNF4A

• GCK MODY

• MODOHNF1B

• MODY KCNJ11 – ABCC8

• DIABETES Y SORDERA DE HERENCIA MATERNA

De estas formas las tres primeras configuran las más frecuentes en cuanto a su presentación. Para su orientación diagnostica la ADA propone (5): 

• Diabetes diagnosticada a los 6 meses de vida 

• Antecedentes familiares de diabetes sin factores de riesgo para DMII

• Hiperglicemia leve en ayunas sin obesidad ni sobrepeso

• Diabetes sin anticuerpos sin obesidad 

En cuanto a los tres subtipos más frecuentes: 

• HFN1A: corresponde al 50% del total generalmente se presenta en adolescentes y adultos jóvenes. Disminuye la secreción de insulina por afección pancreática y hepática, en esta variable se observan a mayor cantidad de complicaciones vasculares.

• HNF4A: posee el mismo mecanismo fisiopatológico. En esta variable el diagnóstico puede permanecer latente incluso hasta la vejez. En esta lo que se observa además es la presencia de lesiones microvasculares sobre todo retinianas y renales.

• GCK: esta variable es la menos frecuente de las tres. En esta existe una afectación del gen que codifica la enzima glucoquinasa, produciendo de esta manera hiperglicemias leves desde la infancia. Rara vez presenta complicaciones crónicas, y en muy pocos casos requiere tratamiento hipoglicemiante.

Me parece oportuno traer a discusión un caso publicado de una paciente niña la cual presentaba un caso raro de Síndrome de Greig anormal asociado a diabetes MODY GCK (7) , la cual presentaba macrocefalia, polisindactilia y retraso madurativo leve. En esta se pudo detectar mediante estudios genéticos la presencia de deleción de genes contiguos en la región cromosómica 7p13-15, en las cuales se codifica la GCK. Esta niña presentaba hiperglicemias desde su nacimiento, asintomáticas, pero durante su evolución requirió de tratamiento hipoglicemiante. Si bien considero que nuestra paciente debido a su presentación posee bajas chances de poseer esta enfermedad, me parece interesante destacar que la misma posee muchas de las características que se presentaron en dicho reporte. 

Complicaciones agudas y crónicas de la diabetes mellitus:  

Sabemos que los pacientes que sufren este espectro de enfermedades metabólicas presentan complicaciones a largo y corto plazo es así que se dividen en:

Agudas: Cetoacidosis diabética (CAD) – Estado hiperosmolar no cetósico (HNC). Dentro de estas dos variables me parece oportuno hacer hincapié en la CAD, debido a que nuestra paciente presentó a su ingreso dicha entidad, que mejoró luego de tratamiento con fluidos e insulina corriente. Esta entidad se presenta en individuos con ausencia de insulina en plasma, generalmente precipitado por infecciones. Una de las más importantes, las infecciones de piel y partes blandas, enfermedad que cursaba nuestra paciente. En cuanto al cuadro clínico de nuestra paciente, acerca mucho esta hipótesis. Por otra parte en cuanto a los hallazgos analíticos (péptido C en el límite inferior de la normalidad, ausencia de auto-anticuerpos) quitan peso a esta última.  

Complicaciones crónicas: 

Me parece oportuno en este apartado nombrar los desencadenantes principales: la microangiopatía y macroangiopaía diabética, así como también la neuropatía que sufren los pacientes con diabetes. Dentro de estas la entidad que resume cada una de ellas es el píe diabético.

En esta última se conjugan la neuropatía con la disminución de sensibilidad periférica  por consiguiente la imposibilidad de detectar lesiones en pies, en asociación con la neuropatía autonómica con disminución de la sudoración generan alteraciones que son ideales para fomentar las lesiones que dan lugar a lesiones graves. Por otro lado, la macroangiopatía y microangiopatía generan alteraciones vasculares que dan como resultado un pie con apoyos anómalos y por el bajo aporte sanguino un sitio propicio para la infección. En el caso de nuestro paciente es importante recalcar la presencia de una alteración de la microvasculatura, con una retinopatía diabética grado IV. Esto último hace referencia hacen más fuerte la hipótesis de una enfermedad sostenida en el tiempo que fue detectada por una complicación aguda. 

En cuanto a las clasificaciones de pie diabético encontramos, la clasificación según Wagner: 

GRADO 0: sin úlcera, en riesgo

GRADO 1: úlcera superficial

GRADO 2: úlcera profunda

GRADO 3: Absceso Osteomielitis

GRADO 4: gangrena limitada ante-pie

GRADO 4: gangrena extensa

En cuanto a su tratamiento:

Fase 1: en primera instancia se debe realizar la estabilización del paciente, si este se encuentra en situación de shock séptico o SIRS, siguiendo las normas locales para el tratamiento. Deberá realizarse terapia antibiótica empírica de amplio espectro incluyendo en este esquema la cobertura de SAMR, además se solicitará imágenes del miembro afectado radiografía, ecografía, ecodoppler arterial y RMI (teniendo en cuenta que estas últimas no deben retrasar el paso siguiente). 

Fase 2: en la misma se realiza un desbridamiento radical del tejido necrótico, incluyendo tendones, músculo y hueso de ser necesario hasta alcanzar tejido sangrante sano, en conjunto con lavado vigoroso con suero salino.

Fase 3: reposo absoluto del miembro en cama y sin peso. Seguimiento de la herida quirúrgica por personal idóneo. Realizar revascularización del miembro, siempre y cuando este no haya sido la urgencia.

Tratamiento: es importante saber diferenciar entre cuando realizar tratamiento médico o quirúrgico (8; 9). Es importante recalcar que la mayor efectividad es cuando se usan estos dos en conjunto. Así es que deberíamos realizar tratamiento: 

MÉDICO ante ausencia de sepsis, de contraindicaciones, de compromiso mecánico o destrucción ósea, ausencia de afección severa de partes blandas, adecuado status vascular, infecciones confinadas a antepié.

En cuanto a su duración en casos de resección parcial, debería no ser menor a 6 semanas. En cuanto a su vía de administración los últimos estudios realizados no demuestran superioridad de la vía endovenosa por sobre la oral (10).

QUIRÚRGICO se realiza ante signos sistémicos de sepsis, destrucción cortical o secuestros óseos, hueso crónicamente expuesto o visible, contacto con articulaciones, válvulas cardíacas protésicas, infecciones severas de partes blandas.

En cuando a la Retinopatía diabética: es la primera causa de ceguera permanente entre personas de 20 a 60 años, producto de la microangioptía la cual produce un daño en arteriolas con extravasación de contenido generando edemas y exudados. Evidenciar retinopatía severa en los primeros 5 años iniciales al diagnóstico es raro, esto último apoya la hipótesis de una enfermedad librada a su evolución natural.

Se clasifica en 4 estadios: 

G0: paciente diabético si retinopatía 

GI: microaneurismas sin exudados.

GII: microaneurismas microhemorragias y exudados

GIII: no proliferante severa

GIV: proliferante severa

En cuanto a su tratamiento se puede realizar tratamiento biológico: no mejora la retinopatía, si no que detiene su avance, tratamiento laser de contención: el más utilizado reseca vasos dañados y contiene el avance de la enfermedad Y control metabólico: el más importante, retrasa la enfermedad y su avance. 

En cuanto a las consideraciones finales me parece importante destacar: 

1. Es importante realizar dosaje de anticuerpos específicos para diabetes autoinmune en nuestra paciente, como son AC anti tirosina fosfatasa, IA alfa 1 y IA alfa 2, su hallazgo apoyarían la presencia de una diabetes LADA.

2. Dosajes de hormonas contrareguladoras de insulina (cortisol, Hormona de crecimiento), debido a que sus ausencias orientarían a favor de una enfermedad poliglandular, manifestándose con el déficit de estas últimas, recordano que nuestra paciente presentó numerosos episodios de hipoglicemias una vez instaurado el tratamiento con insulina.

3. En este caso considero que el estudio genético es muy importante por las características corporales que presenta nuestra paciente. 

4. Seguimiento clínico en el tratamiento de su enfermedad metabólica y no menos importante seguimiento de sus complicaciones.

BIBLIOGRAFIA

1. Diabetes autoinmune latente en adultos: una revisión sobre las implicaciones clínicas y el manejo Silvia Pieralice 1 y Paolo Pozzilli 

2. A clinical screening tool identifies autoimmune diabetes in adults Spiros Fourlanos 1, Christine Perry, Mark S Stein, Jim Stankovich, Leonard C Harrison, Peter G Colman

3. Titre and combination of ICA and autoantibodies to glutamic acid decarboxylase discriminate two clinically distinct types of lattent autoimmune diabetes in adults (LADA). Diabetologia 2001;44: 1005-10

4. Autoimmune Polyendocrine Syndromes. Eystein S. Husebye, M.D., Ph.D., Mark S. Anderson, M.D., Ph.D.,  and Olle Kämpe, M.D., Ph.D.

5. Asociación Americana de Diabetes. Clasificación y diagnóstico de diabetes. Cuidado de la diabetes. 2015 Jan; 38 (Supl.): S8 – S16.

6. MODY no diagnosticado: es hora de actuar Jeffrey W. Kleinberger , BS y Toni I. Pollin , MS, Ph.D

7. Am J Med Genet A 2011 Oct;155A(10):2469-72.  doi: 10.1002/ajmg.a.33829. MODY type 2 in Greig cephalopolysyndactyly syndrome (GCPS) as part of a contiguous gene deletion syndrome

8. Conterno LO, Da Silva Filho CR. Antibiotics for treating chronic osteomyelitis in adults. Cochrane Database          Syst Rev. 2009;3:CD004439. 

9. Spellberg B, Lipsky BA. Systemic antibiotic therapy for chronic osteomyelitis in adults. Clin Infect Dis. 2012;          54(3):393–407. 

10. -Tone A, Nguyen S, Devemy F, et al. Six-week versus twelve-week antibiotic therapy for nonsurgically treated diabetic foot osteomyelitis: a multicenter open-label controlled randomized study. Diabetes Care. 2015;38(2):302–307. 

Imágenes del caso