Detección de anticuerpos antifosfolípido en el laboratorio

                En la práctica clínica los AAF que se detectan en todos los laboratorios son los anticuerpos anticardiolipina (ACL) y el anticoagulante lúpico (AL). Probablemente en el futuro inmediato se deba incluir la medición de los anticuerpos anti-beta-2-glucoproteína I.

                Los ACL, bien sean del isotipo IgM o IgG, se detectan mediante una técnica de ELISA. Los resultados se expresan en unidades MPL y GPL, respectivamente, de una forma semicuantitativa como negativos (<10 GPL o MPL), positivos débiles (10-40 GPL o MPL), positivos medios (40-80 GPL o MPL) o positivos altos (>80 GPL o MPL). Sólo los valores a partir de positivo medio (>40 GPL o MPL) se incluyen actualmente en los criterios diagnósticos de SAF. Hay que señalar que todavía existe controversia y falta de consenso sobre qué valores de ACL se deben considerar como positivos a efectos diagnósticos. Cifras que oscilan entre 20 y 40 GPL o MPL obligan a descartar otras causas de trombofilia, antes de aceptarse como diagnósticas.

                La detección de AL se efectúa mediante técnicas coagulométricas funcionales que ponen de manifiesto la presencia de anticuerpos dirigidos contra la fracción fosfolipídica del complejo activador de la protrombina. Para asegurar la presencia de AL se deben cumplir las siguientes 4 condiciones (Fig. 1):

1) Prolongación de al menos un tiempo de coagulación dependiente de fosfolípidos en el plasma del paciente objeto de diagnóstico. Para demostrar este extremo se pueden utilizar diversas pruebas, capaces de evaluar la vía intrínseca de la coagulación (tiempo de tromboplastina parcial activada -TTPA-, tiempo de tromboplastina parcial activada diluida, tiempo de coagulación con caolín), la vía extrínseca (tiempo de protrombina diluido), o la vía final común (tiempo del veneno de víbora de Russell diluido –TVVR-, tiempo de textarina y ecarina, tiempo de veneno de Taipan). La ausencia de una prolongación del TTPA (>10 sg respecto al control), el test más empleado, no excluye la existencia de un AL si se utiliza un reactivo poco sensible a los AAF. En tales circunstancias recurriremos a otra prueba de coagulación que evalúe una porción distinta de la cascada enzimática (p.ej. TVVR).

2) Fallo para corregir el tiempo de coagulación prolongado, después de mezclar el plasma del paciente con plasma normal (relación 1:1). Con ello se excluyen deficiencias de factores de la coagulación, contenidos en el plasma normal.

3) Acortamiento o corrección del tiempo de coagulación prolongado tras la adición de un exceso de fosfolípidos sintéticos o procedentes de un lisado plaquetario (prueba confirmatoria).

4) Exclusión de otras coagulopatías si el test confirmatorio es negativo (p.ej. inhibidores del factor VIII o del factor II). Paradójicamente, el AL prolonga los tiempos de coagulación in vitro, pero promueve la formación de coágulos in vivo.

                Dado que en un 35% de los pacientes no coexisten los ACL y el AL (es decir, tienen un subtipo de anticuerpo u otro), es necesaria la realización de ambas pruebas para descartar fehacientemente la existencia de AAF. A diferencia de los ACL, la prueba de AL no es valorable en pacientes que estén sometidos a tratamiento anticoagulante; deberán haber transcurrido al menos 2 semanas desde la finalización de este último. Por otro lado, en algunos sujetos el AL también puede alterar ligeramente el tiempo de protrombina, lo cual repercutiría sobre el valor del INR (parámetro que se evalúa durante el tratamiento con dicumarínicos). También es posible que la existencia de anticuerpos anti-protrombina provoque un déficit funcional de esta proteína, circunstancia que generalmente se observa en asociación con AL. Cuando ello deriva en un sangrado significativo, a esta rara entidad la denominamos síndrome de AL-hipoprotrombinemia. 

Con menor frecuencia, en los pacientes con AAF se puede constatar la existencia de una serología luética falsamente positiva. Esto significa que la prueba reagínica es positiva, debido a que VDRL o RPR utilizan una mezcla de fosfolípidos como substrato, pero la prueba treponémica específica es negativa.

Fig. 1: Detección del anticoagulante lúpico en el laboratorio