|
26º Entrega
Artritis por
microcristales
Responde:
A pesar de que los AINE, la colchicina y los
corticosteroides intraarticulares y sistémicos han sido la
base del tratamiento de la gota aguda durante años, la
elección de unos u otros puede ser conflictiva porque la
evidencia sobre sus beneficios es muy variada. En su
experiencia, ¿cuáles son los aspectos y características,
tanto individuales como farmacológicas, más relevantes al
momento de personalizar el tratamiento?
El tratamiento de la gota tiene dos objetivos
independientes:
1) tratamiento de la inflamación debido a la presencia de
cristales, y
2) eliminación de los cristales mediante la reducción de la
uricemia.
En el tratamiento de la inflamación articular los AINES, en
mi experiencia son los de primera elección, hacen remitir la
inflamación en la gota con una eficacia similar para todos
ellos. La respuesta es tanto más rápida cuanto más precoz
sea el tratamiento y es conveniente usar las dosis máximas
recomendadas.
Los ataques de gota frecuentemente se presentan en personas
con otras patologías o edad avanzada. En este contexto, los
posibles efectos secundarios de los AINES, sobre el tracto
digestivo, el riñón y el sistema cardiovascular suponen un
riesgo. En este grupo los corticoides ofrecen una
alternativa eficaz y segura para terminar rápidamente con el
ataque de gota. Pueden administrarse oral o parenteralmente,
también puede realizarse una pequeña dosis intraarticular,
que suele tener efectos rápidos y muy eficaces.
La colchicina como tratamiento de la gota tiene una gran
tradición, pero en la actualidad ha caído en desuso como
tratamiento de los ataques de gota. Este abandono se debe
sobre todo a sus inconvenientes y a tratamientos más
eficaces y seguros.
¿Cuál es la razón por
la que el ataque agudo de gota termina en forma espontánea?
La razón por la que el ataque agudo de gota termina en forma
espontánea seguramente es multifactorial. Por un lado puede
existir un fenómeno de secuestro de cristales por células
fagocíticas en la sinovial y un aumento en la solubilidad al
aumentar la temperatura por la hiperemia concomitante; sin
embargo, muchas veces en
gotosos encontramos
cristales en el líquido sinovial de articulaciones muy poco
inflamadas. Es probable que esto suceda por el recubrimiento
de los cristales por moléculas, como las apolipoproteínas,
que ocultan los sitios de interacción de los cristales con
las membranas celulares impidiendo así que se genere el
proceso inflamatorio. Esto también podría explicar la baja
correlación entre la cantidad de cristales que se ven al
microscopio con la intensidad de la inflamación clínica.
Aunque el diagnóstico
definitivo de gota requiere la presencia de cristales de
ácido úrico en el líquido sinovial, en los pacientes con
tumefacción, dolor y eritema que aparecen en un plazo de 6 a
12 horas, es razonable pensar en una artropatía por
cristales. En éste contexto, ¿en qué situaciones es válido
realizar el diagnóstico clínico de gota? ¿Cuáles son los
criterios utilizados en el mismo? Y, ¿en qué situaciones es
preciso aspirar la articulación?
La sospecha de gota es eminentemente clínico, aunque la
confirmación de la misma se hace con el hallazgo de
cristales de urato monosódico intraleucocitario en las
formas agudas y en las formas crónicas en los tofos.
El diagnóstico puede ser asegurado empleando los criterios
sugeridos por McCarty, para lo cual es requisito la
presencia de uno de los siguientes puntos:
1-
Demostración de cristales de urato monosódico en leucocitos
de líquido sinovial.
2-
Demostración de cristales de urato monosódico en tofos
biopsiado o aspirado.
3-
Antecedentes de artritis monoarticular con período
intercrítico asintomático, hiperuricemia persistente y
rápida respuesta a la colchicina.
Es preciso aspirar la articulación cuando quedan dudas del
diagnóstico o hay sospecha de artritis infecciosa.
¿Cuáles son los
principales diagnósticos diferenciales a considerar, además
de la gota, ante una articulación con inflamación aguda?
Los principales diagnósticos diferenciales a considerar en
la gota son la artritis infecciosa, traumatismo, la artritis
reactiva, artritis por depósito de pirofosfato de calcio o
hidroxiapatitas, fractura de stress.
Radiológicamente,
¿cuáles son las características distintivas de las artritis
por microcristales? (Pirofosfato cálcico, hidroxiapatita,
oxalato cálcico y urato monosódico)
Las principales características radiológicas distintivas de
las artritis por microcristales son:
En la artropatía por pirofosfato de calcio existen dos
aspectos fundamentales en las manifestaciones radiológicas
de la afección: las calcificaciones y la artropatía con o
sin calcificaciones asociadas. Las calcificaciones más
frecuente son en el cartílago: el fibrocartílago puede
observarse calcificado en forma lineal o puntiforme. La
artropatía puede hallarse sola o asociada a las
calcificaciones, semeja a la osteoartritis con la diferencia
que afecta articulaciones no lesionadas habitualmente por
ella, tal es el caso de MCF, femoropatelar, codos,
radiocarpiana y hombros.
La radiografía de articulaciones con artritis de
hidroxiapatita aguda y crónica pueden observarse
calcificaciones del espacio articular o periarticular. Las
calcificaciones se observan en las articulaciones de las
manos, codos, rodillas y pies.
La radiografía es el método más sencillo con el cual se
pueden detectar calcificaciones en la artropatía por oxalato
de calcio. Las calcificaciones generalmente se localizan en
el manguito rotador, fundamentalmente en el supraespinoso.
Otras localizaciones menos frecuentes son pelvis, rodillas y
manos.
En la gota aguda se observa tumefacción de partes blandas
periarticulares y extraarticulares, en la gota crónica las
erosiones son generalmente bien definidas, inicialmente
marginales o subcondrales, rodeadas de un marco esclerótico,
presentando muchas de ellas un margen externo que sobresale
del hueso, caracterizando a la erosión gotosa y
diferenciándola de la ocurrida en la artritis reumatoidea.
|
