Arsénico en el agua y mortalidad cardiovascular

Comentario: Prof. Alfredo Rovere.

El trabajo que se comenta a continuación (1) se efectuó en Bangladesh, donde la concentración de arsénico en el agua de pozo varía mucho según la zona, lo que les ha permitido determinar el efecto en un amplio rango de concentraciones. En ese país hay numerosos habitantes afectados. Evaluaron la posible asociación entre la exposición a arsénico y la mortalidad cardiovascular y si el hábito de fumar cigarrillos (HF) influía sobre la mencionada asociación.

El estudio fue prospectivo. Determinaron arsénico en el agua de pozo y en la orina de las personas estudiadas. Reclutaron 11.746 personas de ambos sexos, que fueron seguidas durante un período promedio de 6 años. El principal desenlace (outcome) medido fue la muerte por enfermedad cardiovascular. De las 460 muertes observadas en el estudio, 198 fueron atribuidas a causa cardiovascular (85 debidas a enfermedad cerebrovascular, 71 a enfermedad isquémica cardíaca, y el resto a distintas causas cardiovasculares que enumeran en el texto).

En los resultados encontraron una correlación (relación dosis-respuesta) entre la concentración de arsénico en el agua de pozo y la mortalidad por enfermedad cardíaca isquémica y otras enfermedades cardíacas, incluso ajustado por potenciales factores de confusión (edad, sexo, HF, educación, índice de masa corporal y cambios en la concentración de arsénico en orina después de la determinación de la concentración basal). Por debajo de 12 microgramos/litro de arsénico no existía aumento del riesgo; cuando la concentración de arsénico consumida en el agua era de 12,1 a 62 ug/L,  62,1 a 148 ug/L y 148,1 a 864 ug/L el riesgo (HR) aumentaba 1,22, 1,35 y 1,92, respectivamente (p=0.0019; en el artículo figuran los correspondientes intervalos de confianza al 95%).

En el caso específico de la enfermedad isquémica cardíaca, observaron una asociación similar empleando el arsénico urinario total basal como variable de exposición, lo que es para enfatizar. Los resultados también muestran una sinergia de potenciación entre la exposición a arsénico y el HF sobre la enfermedad cardíaca (el efecto de la combinación de esos dos factores es mayor que la suma de sus valores individuales) lo que sugiere que el abandono del HF más una menor exposición al arsénico, a través de la provisión de agua aceptable, podrían conducir a una reducción de la mortalidad cardíaca mayor que la esperada. Por último, no encontraron una asociación entre el arsénico del agua de pozo y  enfermedad cerebrovascular, pero sí una asociación entre enfermedad cerebrovascular y aumento de la presión arterial (las tablas de resultados muestran que se hizo un minucioso análisis de los diversos factores de riesgo cardiovascular en la población estudiada).

En el texto detallan los criterios de admisión, como evaluaron la causa de muerte, como midieron la exposición a arsénico, como midieron las ingestas dietéticas de alimentos comunes, macronutrientes y micronutrientes comunes, que estudios estadísticos aplicaron (para el análisis de la asociación entre exposición a arsénico y  mortalidad por enfermedad  cardiovascular o para el análisis de la sinergia entre la exposición a arsénico y el HF sobre la enfermedad cardíaca).

En la introducción comentan los principales efectos del arsénico del agua sobre piel, cáncer y enfermedad cardiovascular y en el texto discuten los potenciales mecanismos que explicarían sus acciones cardiovasculares adversas. La lectura de esos mecanismos es sumamente instructiva y se recomienda, ya que los efectos adversos cardiovasculares del arsénico del agua de bebida están menos divulgados, tanto entre los profesionales de la salud como en la población general. Los autores enfatizan que la enfermedad isquémica y otras enfermedades cardíacas pueden producirse por exposición a concentraciones de arsénico mucho menores que las previamente reportadas. 

La WHO (OMS) se ha ocupado del hidroarsenicismo, ha tomado en cuenta el problema de Bangladesh y publicado recomendaciones (2) en 2010. Sugiere que en forma provisional sería razonable suministrar agua con no más de 10 (diez) microgramos/litro de arsénico, atento a que todavía existe incertidumbre en la evaluación del riesgo de carcinogenicidad.

En la revista British Medical Journal también apareció un Editorial (3) que comenta favorablemente el artículo de Yu Chen y colaboradores enfatizando los hallazgos relevantes de dicho artículo y la necesidad de que en zonas de riesgo por el contenido de arsénico, el médico averigüe de donde obtiene el agua cada uno de sus pacientes,  procurando  cuando fuese necesario que se determine el arsénico en el agua y en la orina.

Un interesante artículo de 2005 (4) en el que trabajaron autores de nuestro medio, incluyó un mapa de la provincia de Santa Fe acerca del que se señalaba en el texto "En base a la información disponible, se elaboró un mapa donde se delimitan áreas geográficas de acuerdo a tres categorías de concentraciones de arsénico total: menor a 50 µg/l, entre 50 y 100 µg/l, y mayor a 100 µg/l (Figura 6 del artículo). Las concentraciones de arsénico citadas se refieren a las medidas realizadas en muestras de agua tomadas en la red de distribución de los distintos servicios". Incluyeron también otros datos que muestran el contenido de arsénico en el agua que proveen distintos servicios a parte de la población (Figura 7), habitantes no cubiertos por esos servicios, y habitantes que viven en zonas rurales. Sería útil saber como es la situación actual (tomando en cuenta que se desarrollan  esfuerzos para suministrar agua con menos concentración de arsénico) para  analizar la mortalidad por enfermedad cardíaca isquémica, al menos en aquellas personas fumadoras que están en localidades o zonas rurales en las que se consuma agua con más de 25 µg/l de arsénico. Efectivamente, Yu Chen y col. comentan que hay individuos que pueden experimentar un alto riesgo de enfermedad isquémica y otras enfermedades cardíacas, solo cuando están expuestos simultáneamente al HF y a concentraciones de arsénico de 25.3 a 114 µg/l. Se comentó más arriba el valor de la medición de arsénico en orina para estimar la exposición al mismo. Es necesario considerar que la enfermedad cardiovascular es probablemente la tercera causa de mortalidad en el mundo, por lo cual aún un pequeño aumento de dicha mortalidad por efecto del arsénico más el HF, colocaría  en riesgo de morir por esa causa a un importante número de personas.

Destaca la importancia que tiene en nuestro país la exposición a arsénico en el agua, el artículo de OMS "Preventing Disease Through Healthy Environments - Exposure To Arsenic: A Major Public Health Concern" (2): "Drinking-water poses the greatest threat to public health from arsenic. Inorganic arsenic is naturally present at high levels in the groundwater of a number of countries, such as Argentina, Chile, China, India (West Bengal), Mexico, the United States of America, and particularly Bangladesh where approximately half of the total population is at risk of drinking arsenic-contaminated water from tube wells."

Referencias

1) Chen Y,  Graziano JH, Parvez F, Liu M, Slavkovich V, Kalra T, Argos M, Islam T, Ahmed A, Rakibuz-Zaman M, Hasan R, Sarwar G, Levy D, van Geen A, Ahsan H. Arsenic exposure from drinking water and mortality from cardiovascular disease in Bangladesh: prospective cohort study. BMJ 2011;342:d2431

Link: http://www.bmj.com/content/342/bmj.d2431.full.pdf?sid=7b8f3f66-98f6-43a5-896a-bd31da28077e

2) Preventing Disease Through Healthy Environments - Exposure To Arsenic: A Major Public Health Concern   2010

Link: http://www.who.int/ipcs/features/arsenic.pdf

3) Smith AH, Steinmaus CM. Arsenic in drinking water. Increases mortality from cardiovascular disease. BMJ 2011;342:d2248.

Link: http://www.bmj.com/content/342/bmj.d2248.full.pdf?sid=7b8f3f66-98f6-43a5-896a-bd31da28077e

4) Vazquez H, Ortolani V, Rizzo G, Bachur J, Pidustwa V, Corey G. XXVII Congresso Interamericano de Engenharia Sanitária e Ambiental. Arsénico en aguas subterráneas - criterios para la adopción de límites tolerables.

Link: http://www.bvsde.ops-oms.org/bvsaidis/caliagua/v-090.pdf