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Varón de 72 años de edad, ex tabaquista y ex etilista de
jerarquía, con antecedentes de hipertensión arterial de
20 años de evolución en tratamiento con enalapril y
diabetes mellitus tipo II en tratamiento con
glibenclamida, ingresa derivado de otro efector al
servicio de urología por cuadro de hematuria
macroscópica con coágulos de 15 días de evolución.
Al examen físico se encontraba con palidez generalizada
y dolor que había progresado en intensidad a nivel de
hipogástrio, sin defensa ni descompresión, con ruidos
hidroaéreos presentes. Se constató importante enfisema
subcutáneo a nivel tóraco-abdominal a predominio
derecho.
Laboratorio al ingreso:
hematocrito 28 %, glóbulos blancos: 10.200/mm3,
Plaquetas: 118.000/mm3, TP: 11”, kPTT: 31”, glucemia 302
mg/dL, uremia 40 mg/dL, creatininemia 1,4 mg/dL, sodio
plasmático 134 mEq/L, potasio plasmático 5,1 mEq/L.
Orina completa: campo cubierto de hematíes.
Trae ecografía abdominal y vésicoprostática que muestra
dilatación moderada pielocalicial izquierda con
formación de aspecto sólido en vejiga, hipoecogénica,
homogénea y bordes netos de 70 x 66 mm. Se realiza TC de
tórax, abdomen y pelvis con contraste que pone en
evidencia derrame pleural leve bilateral, enfisema
subcutáneo en hueco supraclavucular derecho, región
axilar derecha y pared abdominal (a predominio del lado
derecho). Neumoperitoneo escaso y abundante
neumoretroperitoneo. Ectasia pieloureteral izquierda.
Aire abundante en espacio de Retzius. Vejiga con defecto
de relleno en pared posterior de 73 x 67 mm. En la serie
con contraste vesical se observa escape de sustancia al
espacio perivesical.
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Fig 1.
Radiografía de tórax frente: Enfisema
subcutáneo. Sin signos de neumotórax ni
neumoperitoneo. |
Fig 2. Radiografía directa de abdomen:
Enfisema subcutáneo. Marcada cantidad de aire
extraintestinal sin neumoperitoneo |
Fig 3. TC tórax con contraste endovenoso
(ventana pulmonar): Enfisema subcutáneo.
Neumomediastino |
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Fig 4. TC abdomen con doble contraste (ventana
ósea):
Enfisema subcutáneo. Neumoretroperitoneo |
Fig 5. TC pelvis con doble contraste (ventana
abdomen):
Abundante cantidad de gas preperitoneal. |
Fig 6. TC pelvis con doble contraste (ventana
abdomen):
Gas en espacio de Rhetzius y perirrectal. Nivel
hidroaéreo en vejiga. |
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Fig 7. TC pelvis con contraste vesical (ventana
abdomen):
Importante efecto de resta en vejiga a nivel
posterior derecho. Nivel hidroaéreo vesical.
Solución de continuidad en pared vesical
derecha. Escape de sustancia de contraste a
espacio de Rhetzius. |
Fig 8. TC pelvis con contraste vesical (ventana
abdomen):
Gas y sustancia de contraste en espacios
pelvianos extraperitoneales. Efecto de resta en
pared posterior vesical con gas y contraste en
el interior. |
Fig 9. TC coronal pelvis con contraste vesical:
escape de sustancia de contraste y gas en
espacio perivesical. |
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Fig 10. TC coronal pelvis con contraste vesical:
Solución de continuidad en pared vesical
derecha. Efecto de resta intravesical. Gas y
contraste perivesical. |
Fig 11. Cistouretrografía miccional:
Vejiga de contornos irregulares con efectos de
resta sobre todo en pared izquierda. |
Fig 12. Cistouretrografía miccional:
Escasa cantidad de contraste residual con
contraste perivesical escaso. |
Autores:
Coloccini, R; Guardia, M; Aucar, M; Toni, P; D´Ippolito,
R; Bellesi, V; Celentano, A; Cera, D.
Servicio de Clínica Médica. Hospital de Emergencias Dr.
Clemente Álvarez
¿Cuál es el diagnóstico?
Resolución
Por sospecha de lesión de víscera hueca se realiza
laparotomía exploradora en la cual no se halla patología
quirúrgica, tomándose muestra de líquido peritoneal en
la cual se obtuvo desarrollo de Stahylococcus aureus
sensible a meticilina. Los hemocultivos y el urocultivo
fueron negativos. Se realizó tratamiento con ampicilina
sulbactam durante 7 días.
Se efectúa rectosigmoideoscopia en busca de lesión
extraperitoneal que justificara el cuadro la cual arroja
resultados normales.
Se posterga realización de cistoscopia por hematuria
macroscópica persistente, la cual fue realizada
posteriormente, encontrándose masa de aspecto vegetante
e infiltrante en pared posterior de vejiga de la que se
toman muestras para biopsia.
El diagnóstico anatomopatológico es:
Fragmentos de un carcinoma urotelial de alto grado
(clasificación WHO-I.S.U.P) que infiltra la capa
muscular propia (detrusor, con desmoplasia del estroma y
moderada respuesta linfoplasmocitaria residual.
Discusión
La aparición de neumoretroperitoneo, neumomediastino y
enfisema subcutáneo de manera espontánea es un hecho de
infrecuente aparición. Aparecen casos reportados de
cuadros similares secundarios a la perforación
extraperitoneal de órganos huecos como el duodeno y el
rectosigma, principalmente por enfermedad úlcero-péptica
complicada o diverticulosis respectivamente. En mucha
menor medida hay casos secundarios a perforación de
vejiga.
La casuística indica que la mayor parte son de causa
iatrogénica y traumática, principalmente relacionado a
procedimientos endoscópicos del tubo digestivo.
Al perforarse dichos órganos en espacios
extraperitoneales, la clínica suele ser menos dramática
que en los casos de perforación intraperitoneal, aunque
no menos alarmante.
La perforación vesical espontánea es un tanto más
infrecuente que la digestiva. Es en su mayoría
intraperitoneal (más del 90%) y con una asociación
variable al carcinoma vesical (5-8%), sobre todo en los
casos asociados a hematuria macroscópica. Las
extraperitoneales suelen ser insidiosas en su
presentación, con ausencia, al inicio, de signos de
irritación peritoneal y presencia de escasos síntomas
miccionales.
Puede aparecer al comienzo dolor hipogástrico de
intensidad progresiva y hasta puede observarse,
tardíamente, signos de irritación y sepsis. La aparición
de líquido libre abdominal en la laparotomía puede ser
justificada por la irritación del peritoneo pelviano
cuando el espacio perivesical se halla comprometido con
un proceso séptico secundario.
Otra entidad asociada a la producción de gas
extraperitoneal con ruptura vesical es la cistitis
enfisematosa, una entidad compuesta por una triada de 1-
factores metabólicos (orina cargada de glucosa y
albúmina), 2- factores obstructivos (hiperplasia
prostática, tumor del piso vesical, estrechez uretral) y
3- presencia de gérmenes fermentadores que en
tales condiciones producen gas (CO2). Su presentación,
por lo general, dista de ser dramática y puede asociarse
a clara neumaturia. La mayor incidencia está entre
diabéticas añosas (50-80%) y los gérmenes involucrados
son Escherichia coli, Enterobacter aerogenes,
Proteus mirabilis, Pseudomona aeruginosa,
Stafilococo aureus, Klebsiella pneumoniae,
Acinetobacter, especies de Clostridium y
Candida. El principal medio diagnóstico es la TC,
en la cual podrá observarse gas extra e intravesical y,
en la mayoría de los casos, a nivel de su pared.
Evolución
La fístula vesical cerró espontáneamente sin requerir
procedimiento quirúrgico. Actualmente el paciente se
encuentra en evolución por Oncología para empezar con
quimioterapia.
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