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The role of
opioids in cancer pain
Columba
Quigley
BMJ 2005;331:825-829 (8 October)
LINK:
http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/extract/331/7520/825
Se trata de una revisión efectuada por una
consultora, especialista en medicina paliativa, que trabaja
en el Cancer Centre del Hospital Hammersmith de Londres.
En el full text (pago) de esta revisión clínica repasa la
frecuencia del dolor en el cáncer, los factores que lo
influyen (que deben considerarse en el tratamiento del
paciente), como debe ser tratado el dolor y cuales son los
propósitos perseguidos.
A continuación hace referencia a la escalera analgésica de
OMS, que ha sido ampliamente validada, y en la que se basa
en buena parte la farmacoterapia del dolor; recuerda el
concepto de los tres escalones iniciando el tratamiento con
un no opioide, pasando al opioide débil si el anterior no
resultó y terminando en el opioide potente si el dolor
persiste.
Recuerda que la morfina sigue siendo el opioide de
elección para la mayoría de los pacientes con dolor moderado
a severo y que es el opioide más conveniente por su relación
costo-beneficio. Considera también otros opioides.
Recomienda a los médicos que se familiaricen con las reglas
básicas de la escalera analgésica. Enfatiza que la vía oral
debe ser la preferida, rememorando el dicho de que para que
el analgésico sea eficaz "debe darse por la boca, por el
reloj y por la escalera" sin olvidar que debe llegarse hasta
la máxima dosis tolerada antes de subir cada escalón.
En relación con la vía oral para morfina, enfatiza la
forma en que debe titularse la dosis, dosis inicial,
intervalo (que debe ser más prologado en pacientes con falla
renal), incremento apropiado de la dosis, dosis de rescate,
y necesidad de recordar la amplia variación de la dosis
analgésica entre pacientes, atribuible en parte a que la biodisponibilidad
oral varía entre el 15 y el 60 % en diferentes personas.
Menciona las vías de administración alternativas de
opioides cuando el paciente no puede ingerir, opioides
alternativos y la necesidad de las dosis de rescate si fuera
necesario.
Considera los siguientes efectos adversos de los
opioides y forma de minimizarlos cuando sea posible: náuseas
(para las que aparece tolerancia) y vómitos, constipación
(90 % de los pacientes) para la que no aparece tolerancia,
somnolencia que se resuelve generalmente en días, alteración
cognitiva que es mínima para la mayoría de los pacientes con
dosis estables de morfina y para la que aparece tolerancia,
boca seca, retención urinaria poco común pero que puede
ocurrir con opioides por vía espinal, prurito.
Enfatiza que el empleo de dosis subóptimas y por tanto
el alivio inadecuado, se basa en la equivocada concepción de
que el uso de morfina para calmar el dolor en este tipo de
pacientes genera adicción; en este aspecto hace una clara
diferenciación entre lo que es adicción y lo que es la
dependencia física, objetivable esta última por signos de
privación.
A continuación trata la intoxicación por opioides, como
se genera, cuales son los signos y conducta a seguir.
Contiene un item destinado a recomendaciones y ajuste
de dosis de opioides en pacientes renales, señalando que el
alfentanilo sería el mejor tolerado en ese contexto,
aclarando sin embargo que ningún opioide es totalmente
seguro en esos pacientes, presumiblemente por la acumulación
de metabolitos activos.
Continúa discutiendo la efectividad de la escalera
analgésica de OMS para aliviar el dolor (en el 71 al 100 %
de los pacientes se alcanza una analgesia adecuada), citando
que en el 10 al 30 % de los pacientes, con morfina se
obtiene una pobre analgesia o aparecen efectos adversos
intolerables o una combinación de ambos.
Más adelante discute el cambio a otros opioides cuando
con morfina no se logra el alivio buscado. Incluye un
cuestionario y termina discutiendo el dolor neuropático.
Es un artículo muy interesante para el médico no
especialista que atienda pacientes con esta problemática.
En vinculación con la subutilización de opioides para
aliviar el dolor en el cáncer, por el infundado temor de
inducir adicción en este tipo de pacientes, se sugiere leer
en la publicación de OMS de 1987 "Alivio del dolor en el
cáncer", puede leerse en la página 33: "En un estudio
prospectivo se ha estudiado la incidencia de adicción a los
opiáceos en unos 40.000 enfermos hospitalizados. En unos
12.000 enfermos que recibían al menos un opiáceo potente
sólo se observaron cuatro casos bastante bien documentados
de adicción sin antecedentes previos de uso indebido de la
sustancia. Estos datos, procedentes de una encuesta
efectuada en una población general de enfermos
hospitalizados, hacen pensar que el uso médico de opiáceos
potentes rara vez motiva el desarrollo de una adicción."
En la segunda edición de la misma, de 1996, puede
leerse en página 19: "El empeño excesivo en evitar la
dependencia psicológica ha inducido a médicos y pacientes a
emplear dosis insuficientes de opioides.
La experiencia clínica demuestra con creces que en los
pacientes con cáncer no se produce dependencia psicológica
por recibir dosis de opioides para el alivio del dolor".
Destaca luego la posibilidad de poner término a la
administración de opioides si la causa del dolor se
eliminara por el tratamiento anticanceroso, recomendando
reducir gradualmente la dosis para minimizar los signos de
privación.
The Essence of
Drug Addiction
By Alan I. Leshner, Ph.D., Director, National Institute of
Drug Abuse, National Institutes of Health USA
LINK:
http://www.nida.nih.gov/Published_Articles/Essence.html
Dice textualmente el autor:
”Rethinking addiction also affects which drugs we worry
about and the nature of our concerns. The message from
modern science is that in deciding which drugs are addicting
and require what kind of societal attention,
we should focus primarily on whether taking them causes
uncontrollable drug seeking and use. One important example
is the use of opiates, like morphine, to treat cancer pain.
In most circumstances, opiates are addicting. However, when
administered for pain, although morphine treatment can
produce physical dependence - which now can be easily
managed after stopping use - it typically does not cause
compulsive, uncontrollable morphine seeking and use,
addiction as defined here. This is why so many cancer
physicians find it acceptable to prescribe opiates for
cancer pain"
No hemos traducido el párrafo con el propósito de que el
lector juzgue por sí mismo la opinión de uno de los
científicos del Instituto Nacional sobre Abuso de Drogas de
EEUU (NIDA).
Research in cancer pain and palliative care pain, opioid
use and the incidence of addiction
LINK:
http://www.painreliefnetwork.org/the_weight_of_the_evidence.html
Pain Management by the Family Physician: The Family
Practice Pain Education Project
Edward T. Bope, MD, et al.
The Journal of the American Board of Family Practice
17:S1-S12 (2004)
LINK:
http://www.jabfp.org/cgi/content/full/17/suppl_1/S1
Managing Pain: Dispelling the Myths
American Academy of Family
Physicians, January 2003.
LINK:
http://www.aafp.org/PreBuilt/videocme/managingpain_mono.pdf
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