Discusión del caso clínico

Dra. Valeria Perbellini
 

Se presenta el caso clínico de una paciente de 32 años con antecedente de amiloidosis sistémica y poliartritis crónica. Agrega diarrea crónica con episodios de enterorragia.

Iniciaré la discusión a partir de la amiloidosis, ya que es la única certeza diagnóstica con que contamos. La disquisición si nos encontramos ante un cuadro de amiloidosis primaria o secundaria, será el eje de la discusión.

La amiloidosis es una enfermedad metabólica por depósito tisular extracelular proteína fibrilar insoluble que se tiñe con la coloración de rojo Congo, lo cual es patognomónico y presenta birrefringencia verde con el microscopio de luz polarizada. El diagnóstico siempre es por biopsia. Esta proteína insoluble deriva de una proteína sérica, existen más de 23 proteínas séricas lo que determinan los diferentes tipos de amiloidosis. Los tipos más importantes son:

·          Amiloidosis secundaria : AA (amiloide asociada),

·          Amiloidosis  primaria: AL (amiloide ligera),

·          Asociada a diálisis: B2-microglobulina,

·          Enfermedades hereditarias: transtiretina mutante.

Un algoritmo diagnóstico como para empezar el estudio de la amiloidosis es el siguiente: lo primero es la realización de la biopsia de órganos involucrados, de recto o grasa subcutánea que son menos agresivos y presentan alta sensibilidad. La biopsia siempre debe teñirse con rojo Congo. Luego pensar en AL y realizar proteinograma por electroforesis y biopsia de médula ósea: Si alguno de los dos son positivos es diagnóstico de AL. Si los dos son negativos pensar en causas hereditarias y realizar estudios genéticos. Si es positivo es diagnóstico. Si es negativo pensar en causas de AA:

1)       Amiloidosis heredo familiar

La causa más frecuente es la Fiebre Mediterránea Familiar que cursa con fiebre, artritis y serositis. Se presenta en familias provenientes de zonas del Mediterráneo y cursa con AA debido a los múltiples estados inflamatorios crónicos. En nuestra paciente queda alejado el diagnóstico ya que no presenta antecedentes familiares de esta enfermedad y no tiene ni fiebre ni serositis.

Otra causa heredofamiliar es la polineuropatía amiloidea que se debe a la síntesis hepática de una proteína insoluble mutante: la transtiretina. El transplante hepático disminuye los depósitos amiloideos al dejar de sintetizarla. En nuestra paciente no hay antecedentes familiares ni compromiso por polineuropatía por lo que quedaría muy alejado el diagnóstico aunque no se puede descartar.

2)       Amiloidosis primaria

Se debe al depósito extracelular de cadenas livianas kappa y lambda, producidas por proliferación monoclonal de linfocitos B. Se asocia principalmente al mieloma múltiple, también a la macroglobulinemia de Waldeströn. Un pequeño número de pacientes presentan gammapatía monoclonal de significado desconocido. Todos estos síndromes cursan con cadenas livianas en suero y orina entre 85 y 95%. En nuestra paciente la biopsia de médula ósea normal y el proteinograma por electroforesis normal alejarían el diagnóstico de amiloidosis primaria.

3)       Amiloidosis secundaria

Se produce ante un proceso inflamatorio crónico de larga evolución con activación de macrófagos y producción de interleuquinas IL-1, IL-6, FNT. Producen la inducción hepática de SAA, que es un reactante de fase aguda que se eleva en numerosos procesos inflamatorios. En algunos casos, por una alteración genética o enzimática que produce una alteración en el metabolismo y producción de AA, y su depósito en el organismo.

Por diversos estudios se vio una estrecha correlación entre los niveles de SAA y la evolución de la enfermedad amiloidea. El tratamiento agresivo de la enfermedad subyacente podría determinar la regresión de la enfermedad amiloidea.

Nuestra paciente evidencia manifestaciones renales, cardiovasculares y hepáticas (secundaria a amiloidosis secundaria), presenta manifestaciones articulares que pueden representar una enfermedad inflamatoria articular como causa de la amiloidosis secundaria o como consecuencia de una artropatía amiloide, presenta manifestaciones gastrointestinales que pueden ser por una enfermedad inflamatoria intestinal (EII) como causa de la amiloidosis secundaria o consecuencia de la misma con una amiloidosis gastrointestinal.  Dilucidar este complejo cuadro clínico es dificultoso.

§          La amiloidosis renal es la manifestación clínica más frecuente de todos los tipos de amiloidosis, marca el pronóstico y es la principal causa de muerte. El depósito primero es mesangial y luego todo el glomérulo. Produce proteinuria, síndrome nefrótico e insuficiencia renal. Es importante el screening con proteinuria o microalbuminuria a pacientes con enfermedades inflamatorias de larga evolución.

§          La amiloidosis cardíaca se caracteriza por alteraciones en la conducción, insuficiencia cardíaca insidiosa a predominio derecho, es la principal causa de miocardiopatía restrictiva y puede producir cardiopatía isquémica por depósito amiloideo coronario.

§          La amiloidosis hepática se caracteriza por hepatomegalia y aumento de la FA, aunque hasta fases avanzadas de la enfermedad no hay alteraciones de la función hepática, raramente da hipertensión portal. Es un marcador de enfermedad sistémica. La forma localizada es infrecuente.

§          Las manifestaciones articulares de esta paciente pueden deberse a numerosas causas.

La artritis reumatoidea es la causa más frecuente de AA, 15-20% de la AR, 2-11% sintomáticas. Sólo mejora el pronóstico de la amiloidosis el tratamiento agresivo de la enfermedad subyacente. Nuestra paciente no presenta rigidez matinal, ni afectación de articulaciones de las manos, el FR es negativo y no presenta cambios radiológicos típicos de AR. Hay suficientes argumentos para dudar de este diagnóstico. Ante esta incertidumbre se podría solicitar la determinación del péptido citrulinado.

La enfermedad de Still del adulto se caracteriza por la tríada de artritis, fiebre y exantema. Presenta poliartritis de grandes articulaciones y FR negativo. Pero el diagnóstico queda alejado por la ausencia de exantema, fiebre, manifestaciones extraarticulares y ferritina que no está tan elevada.

La espondilitis anquilosante tiene gran asociación con amiloidosis, se presenta con dolor lumbar y sacroileítis. Queda descartado el diagnóstico porque la paciente no posee compromiso axial aparente.

Las artritis enteropáticas son espondiloartropatías seronegativas relacionadas con la enfermedad inflamatoria intestinal y enfermedad celíaca. Las manifestaciones gastrointestinales pueden ser subclínicas en el 65%. La enfermedad de Crohn es una causa frecuente de amiloidosis secundaria, presenta compromiso articular axial y periférico. Nuestra paciente es compatible con el tipo 2 del compromiso periférico: poliartritis de grandes articulaciones, de evolución de meses a años, sin relación a brotes de la EII. Presenta diarrea con enterorragia y síndrome pseudooclusivo alternando diarrea con constipación. Esta la acerca al diagnóstico.

La enfermedad celíaca es una enteropatía sensible al gluten que cursa con síndrome de malabsorción, diarrea y flatulencia. También puede tener un curso solapado asintomático, con anemia y pérdida de peso. Se asocia a otras enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoidea y la diabetes mellitus tipo I. Hay casos reportados de amiloidosis secundaria y enfermedad celíaca. Presenta una poliartritis simétrica de grandes articulaciones como en nuestra paciente, con diarrea crónica y signos indirectos de malabsorción con desnutrición severa, anemia ferropénica, hipocalcemia. Pero la paciente presenta anticuerpos antitransglutaminasa negativos hace 3 años.

La artropatía amiloide se relaciona más a AL siendo rara en AA. Se caracteriza por poliartritis bilateral de grades articulaciones. A diferencia de la artritis reumatoidea es menos severa, sin erosiones, pero con importante tumefacción de partes blandas. Nuestra paciente presenta destrucción de los espacios articulares y la asociación a AA alejan el diagnóstico pero no lo descartan.

En cuanto a las manifestaciones gastrointestinales ya se habló de la enfermedad celíaca y de las EII. Resta hablar de las manifestaciones de amiloidosis gastrointestinal. Es mucho más frecuente en la AA (60%) versus la AL (8%) y produce infiltración mucosa y neuromuscular. Las manifestaciones clínicas son sangrado gastrointestinal, malabsorción y dismotilidad (constipación-diarrea)

Conclusiones:

Nuestra paciente presenta una amiloidosis secundaria de años de evolución, y por lo tanto una enfermedad inflamatoria crónica no diagnosticada. El pronóstico depende de la enfermedad subyacente, por lo cual los esfuerzos diagnósticos y el tratamiento agresivo son los pilares fundamentales a seguir.

Los diagnósticos podrían corresponder a:

o       Enfermedad de Crohn con manifestaciones principalmente articulares (artropatía periférica tipo 2) y amiloidosis secundaria.

o       Enfermedad celíaca con compromiso articular y amiloidosis secundaria.

o       Artropatía seronegativa indiferenciada con amiloidosis gastrointestinal secundaria

Faltan numerosos test diagnósticos para llegar al  mismo:

? Colonofibroscopia y videoendoscopia digestiva alta con toma de biopsias

? Ac antiendomisio, antigliadina y antitrasglutaminasa

? Cuantificación de grasas en materia fecal

? Laboratorio inmunológico

? Péptido citrulinado para descartar definitivamente AR

? Si ningún test diera el diagnóstico: biopsia sinovial

Dra. Valeria Perbellini

valeperbe@hotmail.com

Opinión

Luego de la presentación oral tuvieron lugar las opiniones y aportes de especialistas en reumatología y en clínica médica.

Se enfatizó el gran valor que tendría la biopsia sinovial en este caso, pese a que es un elemento diagnóstico que no se utiliza habitualmente en Reumatológica por el hecho de que es invasivo y no necesario en la mayoría de las ocasiones por las evidencias clínicas. La afección articular, no parece ser debida a artritis reumatoide o a otro tipo de artritis y es probable de que se trate de una artropatía amiloide. Sin embargo, la biopsia, más allá de una cuestión puramente diagnóstica puede tener connotaciones terapéuticas importantes: si eventualmente el diagnóstico fuera artritis reumatodiea (“pannus sinovial”), el tratamiento de la misma podría alterar el curso de la amiloidosis que podría detener su progresión o incluso regresar. En este caso se impondría un tratamiento con metotrexato con un monitoreo estrecho de la función hepática, debido a que este órgano se encuentra afectado por la amiloidosis. En el caso de que lo encontrado en la articulación fuese material amiloide, se impondría otro  camino diagnóstico-terapúetico.

A su vez llamó la atención el hecho estar frente a un cuadro de amiloidosis muy avanzado sin que haya podido demostrarse la enfermedad subyacente. Habitualmente la amiloidosis aparece luego de años de una enfermedad ya diagnosticada.

La amiloidosis es una entidad pocas veces sospechada y por eso subdiagnosticada y debe considerarse en los diagnósticos diferenciales de un síndrome nefrótico de causa secundaria junto a la nefropatía diabética y al compromiso renal del lupus eritematoso sistémico. A su vez debe ser tenida en cuenta en cuadros inflamatorios e infecciosos crónicos.

Dr. Emilio Pastor

Jefe de Residentes