Presentación del
caso clínico
Dr. Mariana
Orive
Enfermedad Actual:
refiere desde hace 3 meses dolor intenso en hombro
derecho, que comenzó súbitamente después de un esfuerzo
de mínima intensidad, y que limita la realización de
actividades cotidianas. Del mismo tiempo de evolución
también presenta cervicalgia, hiporexia no selectiva y
pérdida de peso de 15 Kg.
De 72 hs. de evolución agrega edema infrapatelar,
bilateral, indoloro y simétrico.
En las 24 hs. previas a la consulta comienza con fiebre,
disuria y urgencia miccional.
Antecedentes Personales:
·
Hipertenso (desde hace 23 años) en tratamiento con
enalapril 5 mg/día.
·
Ex-tabaquista (abandonó hace 20 años). Consumo previo de
40 paquetes/año.
·
ACV isquémico en el año 1987, sin secuelas.
Examen Físico:
·
Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona.
·
Signos vitales: PA: 120/70 mmHg, FC:
100 lpm, FR: 20 cpm, T: 38,5ºC.
·
Cabeza y cuello:
Conjuntivas rosadas, escleras blancas, mucosas secas.
Pupilas isocóricas y reactivas, movimientos oculares
extrínsecos conservados. Cuello cilíndrico, simétrico,
no se palpan adenopatías ni tiroides. Ingurgitación
yugular 2/6 con colapso inspiratorio completo.
·
Aparato respiratorio: Respiración
costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión
de bases y vértices conservadas, vibraciones vocales
conservadas. Sonoridad conservada. Buena entrada
bilateral de aire sin ruidos agregados.
·
Aparato cardiovascular: Ruidos
normofonéticos, sin tercer y cuarto ruido; no se
ausculta soplo.
·
Abdomen: Plano, ruidos
hidroaéreos positivos, blando, depresible, indoloro, no
se palpan visceromegalias. Traube libre. Timpanismo
conservado.
·
Neurológico: Funciones superiores
conservadas. Sin déficit motor ni sensitivo. Sin signos
meníngeos. Reflejos osteotendinosos (++) simétricos.
Marcha y equilibrio conservados. Respuesta plantar
flexora bilateral.
·
Miembros: Tono, trofismo, fuerza,
temperatura y pulsos conservados. No presenta
adenopatías. En hombro derecho presenta limitación
completa a la movilización, tanto pasiva como activa.
Edema bilateral infrapatelar simétrico, signo de godet
(++).
·
Genital: Testículos en bolsa,
escroto sin lesiones.
·
Examen proctológico: Esfínter tónico,
se palpa hemorroide interna de 1 cm. que no protruye por
canal anal, próstata aumentada de tamaño, renitente,
indolora, fija a planos profundos.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
|
Ingreso |
Día 5 |
Día 7 |
Día 11 |
Hemoglobina (g/dL) |
12 |
10 |
10 |
10 |
Hematocrito (%) |
35 |
31 |
31 |
31 |
Leucocitos (cel/mm3) |
22700 |
21740 |
19150 |
16700 |
Plaquetas (cel/mm3) |
406000 |
309000 |
302000 |
366000 |
Glicemia (mg/dL) |
150 |
98 |
82 |
79 |
Uremia (mg/dL) |
102 |
121 |
66 |
26 |
Creatininemia (mg/dL) |
1.07 |
1.3 |
0,8 |
0,6 |
Natremia (mEq/L) |
133 |
135 |
136 |
139 |
Kaliemia (mEq/L) |
4.2 |
3,2 |
3.3 |
3,4 |
Bilirrubinemia total (mg/dL) |
0,5 |
|
|
|
ASAT (UI/L) |
47 |
|
|
|
ALAT (UI/ L) |
56 |
|
|
|
FA (UI/ L) |
283 |
|
|
|
GGT(UI/L) |
22 |
|
|
|
VES (mm/1er H) |
110 |
|
|
|
Albúmina (g/dL) |
2 |
|
1.7 |
|
Calcio (mg/dL) |
8.2 |
|
|
|
Fosfatemia (mg/dL) |
4 |
|
|
|
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tabla valores normales
Orina completa:
Marrón, opalescente, densidad 1030, pH 6, proteínas
2.7g/l, Sedimento: hematíes campo cubierto, leucocitos
campo cubierto, abundantes piocitos, abundante cantidad
de cilindros granulosos, leucocitarios, celulares y
hemáticos y abundantes cristales amorfos.
Radiografía de tórax de frente:
Índice cardiotorácico aumentado, botón aórtico
prominente, fondos de saco costofrénicos libres, sin
lesiones pleuro-parenquimatosas (Ver imagen 1)
Radiografía cervical de perfil:
Rectificación de la columna cervical, se observan
abundantes osteofitos, con disminución del espacio
vertebral entre C5 y C6 (Ver imagen 2)
Electrocardiograma:
Ritmo sinusal, regular, FC: 100 lpm, AQRS:+45; onda P:
0.08”, intervalo PR: 0,16”, QRS: 0,08 segundos, ST:
isonivelado.
Orina de 24hrs:
Diuresis: 2160 ml. Proteinuria de 4.32 g/día,
creatininuria: 1034 mg/día, sodio urinario: 160 mEq/día,
potasio urinario: de 117 mEq/día. Clearance de
creatinina: 118 ml/min.
Ecografía abdomino-renal:
Hígado: de tamaño, contornos y ecoestructura normales.
Vesícula biliar: alitiásica, de paredes delgadas. Vía
biliar extrahepática: de forma y calibre conservado.
Páncreas: forma, tamaño y ecoestructura normal. Conducto
de Wirsung sin dilatación. Bazo: de tamaño, forma y
ecoestructura normales. No se observa líquido libre en
cavidad abdominal.
Riñón derecho: posición, tamaño y ecoestructura
normales, con imagen anecoica homogénea en polo superior
(diámetro: 41 mm.). Relación córticomedular conservada.
Sin dilatación pielocalicial. Riñón izquierdo: posición,
tamaño y ecoestructura normales, con imagen anecoica
homogénea en polo superior (diámetro: 80 mm.) Relación
córticomedular conservada. Sin dilatación pielocalicial.
Ecografía vesico-prostática:
Vejiga con paredes de grosor normal, sin imágenes de
litiasis en su interior. Próstata: aumentada de tamaño,
heterogénea, de bordes irregulares. No se observa
dilatación de la vía excretora urinaria en los segmentos
observados.
Ecocardiograma transtorácico:
Cavidades ventriculares de tamaño normal, función
sistólica ventricular izquierda normal (fracción de
eyección: 68 %). Leve dilatación de aurícula izquierda.
Leve fibrosis de válvula aórtica. Pericardio sin
alteraciones y ausencia de derrame pericárdico.
Ecocardiograma transesofágico:
No se observa lesiones compatibles con vegetaciones.
Ecografía de hombro:
No se observa tendón bicipital en la corredera ni del
supraespinoso, tendón del subescapular e infraespinoso
normales. No se visualiza líquido libre en cavidad
articular.
Laboratorio Inmunológico:
Factor reumatoide: no reactivo
FAN: negativo
Anti-ADN nativo: negativo
ANCA: Ac-antiproteinasa 3: negativo, Ac-antimieloperoxidasa:
negativo.
Complemento: C3: 110 mg/dL (VN:
100 a 145),
C4: 14 mg/dL (VN:
20 a 50).
Proteinograma por electroforesis: leve disminución de
albúmina (1,8 g/dL) y leve aumento policlonal de
inmunoglobulinas (1,6 g/dL)
Serología:
HIV: negativo, VHC: negativo, VHB: negativo. VDRL:
negativo.
Marcadores tumorales:
PSA: 29 ng/ml.
Urocultivo:
positivo a Staphylococcus Aureus meticilino-sensible
(SAMS).
Hemocultivos:
Primer toma de muestra (ingreso): positivos (2/2)
a Staphylococcus Aureus meticilino-sensible (SAMS).
Segunda toma de muestra (día 3): positivos (2/2) a
Staphylococcus Aureus meticilino-sensible (SAMS).
Tercer toma de muestra (día 12): negativos (2/2).
RMI de columna:
En columna cervical se observan a nivel de C5 y C6 en
fase T1 pérdida de contorno de discos vertebrales y
disminución del espacio articular (figura 3 y 4), en
fase T2 se puede observar captación heterogénea del
contraste en las zonas antes no visualizadas y
hipercaptación de disco articular (figuras 5 y 6).
Además puede observarse herniación hacia el canal
medular a dicho nivel.
En columna lumbar se observan a nivel de D12 y L1
lesiones con características similares a las descriptas
en región cervical (figuras 7, 8, 9 y 10). Como otras
alteraciones en fase T2 en mismo nivel y en zona
posterior a cuerpo vertebral presenta hipercaptación de
forma laminar de 3 cm que podría corresponder a absceso
epidural (figuras 11 y 12).
En zona prevertebral a nivel de D10, D11 y D12 se
observa imagen ovoidea, que refuerza postcontraste
(figuras 8, 9 y 10).
En hombro derecho presenta lesiones en fase T1 con
lesiones osteolíticas, que refuerzan luego del
contraste. Presenta además múltiple trazos fracturarios
(figuras 13 y 14).
Evolución:
al ingreso el cuadro es interpretado como infección
urinaria por lo cual comienza tratamiento con
ciprofloxacina IV. Al recibir hemocultivos que informan
SAMS se cambia el esquema antibiótico a cefalotina IV.
Luego de 72 hs. de recibir dicho tratamiento se toman
hemocultivos de control en los que se detecta nuevamente
SAMS. Continúa con el mismo esquema antibiótico mientras
se realizan estudios complementarios (ECO transesofágico
y RMI de columna). Luego de 12 días de tratamiento cede
la fiebre, persistiendo afebril hasta el día de la
fecha. Se toman nuevos hemocultivos de control que son
negativos.
Pendiente:
·
TAC de abdomen con contraste.
·
Realización de biopsia prostática.
·
Realización de biopsia renal.
·
Realización de biopsia de lesiones ósea de húmero. |