Presentación del caso clínico

Dr. Martín Chiaraviglio
 

Enfermedad actual:

Comienza aproximadamente 5 meses (3 meses antes de su primera internación) con hiporexia,  pérdida de peso y fiebre intermitente por la que se automedicaba con antitérmicos. El cuadro evoluciona con intensificación de la sintomatología por lo que consulta a un médico. Refiere realización de estudios complementarios: un laboratorio de rutina sin hallazgos relevantes y una ecografía abdominal que sólo informaba litiasis vesicular. Fue medicada con ciprofloxacina por sospecha de infección urinaria, sin resolución de la sintomatología.

La fiebre persistió, con registros diarios y una pérdida de peso no cuantificada pero significativa, agregando además dolor abdominal a predominio de hipocondrio derecho, continuo, sordo y persistente. Fue reevaluada por su médico, quien solicitó una TAC de abdomen que informó: vesícula biliar de paredes engrosadas con imágenes de litiasis vesicular e imagen de densidad líquida y heterogénea en topografía de anexo izquierdo.

Hace 2 meses, por agravamiento de su cuadro (al que agregó astenia severa e incapacitante), consultó en otra institución donde se decidió su internación. Se constató palidez, mal estado general y hepatomegalia dolorosa. Una ecografía abdomino-pelviana reveló una vesícula biliar de paredes engrosadas, hepatomegalia y masa ocupante de espacio (MOE) anexial izquierda, con mamelón sólido irregular (de 5,2 x 5,9 cm). Se realizó TAC abdomino-pelviana que informó la presencia de hepatomegalia con múltiples imágenes redondeadas, hipodensas con refuerzo periférico, y MOE anexial de contenido heterogéneo.

Con el diagnóstico presuntivo de MOE anexial y compromiso secundario hepático se efectuó laparotomía exploradora y resección de la masa anexial, con toma de biopsia hepática. En el primer día de posoperatorio presentó síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, con infiltrados pulmonares e hipoxemia. Persistió con dolor abdominal, se constató aumento de la hepatomegalia y pancitopenia. Una nueva ecografía abdominal permitió visualizar múltiples imágenes hipoecogénicas hepáticas de 15 a 30 mm.

Se recibió informe de laboratorio con serología positiva para HIV.

Se realizó punción biopsia de médula ósea que informó: médula ósea panhipercelular con discretos cambios megaloblásticos, destacándose megacariocitos en número significativo y de variado tamaño, con tendencia a agruparse, y ocasionales focos linfociticos maduros.

Se recibió el informe anatomopatológico de la masa anexial que informó estructuras foliculares sin signos de malignidad.

El informe anatomopatológico de biopsia hepática informó: arquitectura parcialmente alterada, destacándose la presencia de esparcidos focos nodulares de proliferación fibrovascular angiomatoide con estroma hipocelular, laxo y hemorragia reciente con zonas de cavitación; se observó además marcada esteatosis. Se efectuó coloración de Warthin-Starry, con la que se evidencia la presencia de microorganismos correspondientes a Bartonella.

Debido a esos hallazgos comenzó tratamiento para Bartonella con doxiciclina 100 mg cada 12 horas VO, y tratamiento empírico para neumonía por Pneumocystis jirovecii (por hipoxemia e infiltrados pulmonares). La paciente evolucionó en forma favorable con disminución de la fiebre, el dolor abdominal y la hepatomegalia. Se otorgó alta hospitalaria, para continuar tratamiento ambulatorio.

Comenzó el tratamiento antirretroviral hace un mes. Refiere de ese tiempo de evolución un registro febril diario.

Hace 15 días, debido a la persistencia y empeoramiento de la fiebre (registros más frecuentes) y a síndrome anémico severo se decidió la reinternación. Se realizó TAC tóraco-abdominal, que evidenció persistencia de la hepatomegalia con resolución de las imágenes hipodensas. En el laboratorio presentó pancitopenia y elevación de los valores de fosfatasa alcalina (FAL), por lo que se realizó aspirado de médula ósea, que fue remitida para cultivo de Bartonella, BAAR, hongos y gérmenes comunes, con resultado negativo hasta la fecha.

Es derivada a nuestro hospital para estudio, diagnóstico y tratamiento.

Antecedentes personales:

§  Gestas 4, partos 4.

§  Síndrome febril en estudio, desde hace 5 meses aproximadamente (ver enfermedad actual)

§  Infección por HIV, diagnosticada hace 2 meses. En tratamiento con lamivudina, zidovudina y nevirapina desde hace un mes. Pendiente resultado de subpoblaciones linfocitarias y carga viral.

§  Laboratorios previos con anexados en tabla correspondiente.

§  Cultivos previos negativos hasta la fecha.

Examen Físico:

Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Impresiona enferma, adelgazada.

Signos vitales: PA: 105/60 mmHg, FC: 120 lpm, FR: 18 rpm, T: 37,5 ºC.

Cabeza y cuello: conjuntivas pálidas, escleras blancas. Pupilas isocóricas reactivas. Movimientos oculares externos completos. No se palpan adenopatías cervicales ni supraclaviculares.

Aparato cardiovascular: no se observan ni se palpan latidos patológicos. Ruidos normofonéticos, sin soplos, R3 ni R4.

Ap. respiratorio: respiración costo abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado,  rales crepitantes  bibasales con sibilancias al final de la inspiración en ambos vértices pulmonares.

Abdomen: cicatriz mediana infraumbilical, sin signos de infección. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible, indoloro, no palpo visceromegalias. Traube libre, timpanismo conservado.

Miembros: tono, trofismo, pulsos y  temperatura conservados. Sin edemas ni adenopatías.

Neurológico: funciones superiores conservadas. Lenguaje coherente. Nomina, repite. Sensibilidad, motilidad activa y pares craneales conservados. Signos meníngeos negativos. Reflejos osteotendinosos simétricos. Marcha, coordinación y equilibrio conservados. Respuesta plantar flexora bilateral.

Resto del examen físico normal.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

 Abrir tabla valores normales

Orina completa: amarillo turbio, pH 6, densidad 1020. Proteínas: 0,3 g/L. Sedimento sin particularidades.

Electrocardiograma: ritmo sinusal, FC 100 lpm, eje 45º, onda p 0,08”, QRS 0,08”.  ST isoeléctrico, sin alteraciones de la onda T.

Radiografía de tórax de frente (imagen 1): sin alteraciones del marco óseo, índice cardiotorácico conservado, sin alteraciones pleuro-parenquimatosas. Fondos de sacos libres.

Radiografía de tórax de perfil (imagen 2): espacios retrocardíaco y retroesternal respetados. Fondo de saco costo frénico posterior libre.

Ecografía abdominal: nódulo hipoecoico de 12 mm, que no presenta flujo al doppler.

Evolución: al ingreso se toman hemocultivos para gérmenes comunes, hongos y BAAR, urocultivo. Se comienza tratamiento con claritromicina y etambutol cubriendo posible infección diseminada por micobacterias atípicas.

Estudios pendientes:

·         Serología para VHB, VHC y VDRL.

·         Resultado de hemocultivos y urocultivo.

·         VCM, reticulocitos, sideremia, TIBG, porcentaje de saturación de transferrina, ferritina.

·         Frotis de sangre periférica.

·         Biopsia y cultivo de médula ósea.