Discusión del
caso clínico
Dra. María
Inés García
Teniendo en cuenta los
datos aportados en la presentación del paciente,
puedo plantear una lista de problemas extensa, pero
para simplificar la discusión tomaré los datos que
considero claves de la enfermedad actual, examen
físico así como también de los antecedentes
personales.
Comenzaré destacando el
diagnostico hace más de 2 años de Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada
en el contexto de uveítis bilateral, vitíligo y
poliosis , en tratamiento con metotrexate y
meprednisona a dosis de 10 mg/semana y 40 mg/día
respectivamente, con disminución brusca de la dosis
de corticoide (a 8 mg/día) previo al comienzo del
cuadro actual. Englobaré a la ictericia, coluria,
acolia, astenia, prurito, alteraciones del
hepatograma (fosfatasa alcalina elevada con
G-glutamil-transpeptidasa normal), tiempo de
protrombina elevado y pérdida de peso dentro del
síndrome colestásico.
Se define al síndrome
colestásico como los signos y síntomas que se
presentan por la detención del flujo de bilis en la
vía biliar. Según dónde se encuentre la obstrucción
se puede clasificar en intrahepático y
extrahepático.
Cuento con elementos que
me ayudan a descartar las posibles causas de
colestasis extrahepáticas en el paciente, como una
ecografía abdominal y una colangio-RMI que se
realizan al comienzo del cuadro, dónde no se
evidencia dilatación de la vía biliar extrahepática.
Por ende voy a considerar y detenerme en el análisis
sólo de las causas de colestasis intrahepática, y a
partir de esto intentaré descartar algunos
diagnósticos diferenciales y jerarquizar otros, para
tratar de arribar al más certero.
Tabla
SEQ Tabla \* ARABIC 1
Causas de colestasis
intrahepática |
Hepatitis alcohólica |
Hepatitis virales |
Toxicidad por fármacos |
Cirrosis Biliar primaria |
Colangitis esclerosante
primaria |
Hepatitis autoinmune |
Sme. del conducto biliar
evanescente |
Causas genéticas |
Colestasis del embarazo |
Nutrición parenteral total |
Sepsis no hepatobiliar |
Enfermedad venooclusiva |
Infiltración Hepática |
Gracias a una anamnesis
extensa, que incluye antecedentes personales y
hábitos del paciente, y a un examen físico
exhaustivo y sistemático creo que estoy en
condiciones de poder descartar algunos diagnósticos
diferenciales fácilmente, como son la hepatitis
alcohólica, la colestasis causada por nutrición
parenteral total, la sepsis de causa no hepatobiliar,
la enfermedad venooclusiva y obviamente la
colestasis por embarazo y consumo de anticonceptivos
orales.
Considero necesario
repasar brevemente las características principales
juntos con aspectos claves de cada una de las
entidades que se destacan en la tabla 1, para así
poder desestimar o ratificar estos diagnósticos
diferenciales, y en lo posible determinar cuál es el
que más se adapta a este paciente.
Cirrosis biliar primaria:
Enfermedad de origen autoinmune, de baja incidencia
que se presenta en mujeres de edad media. Algunos
reportes refieren que el 95% de los afectados son
mujeres. Se caracteriza por inflamación y necrosis
de los conductos biliares de pequeño y mediano
calibre. Se manifiesta con astenia, prurito e
ictericia. Al examen físico se puede encontrar
hepatoesplenomegalia, xantomas y xantelasmas y otros
signos propios de hepatopatía como ascitis y
edemas. En los exámenes de laboratorio encontramos
aumento de la fosfatasa alcalina (FAL), de la
gamma-glutamil transpeptidasa (GGT) y de la
bilirrubina en sus dos fracciones pero siempre a
predominio de la directa, por último las
transaminasas suelen estar normales o levemente
elevadas. Los anticuerpos antimitocondriales tienen
una sensibilidad del 95% y especificidad del 98%
para cirrosis biliar primaria. Un 70% de los
pacientes también presentan anticuerpos
antinucleares positivos, esto se relaciona con una
peor evolución de la enfermedad. Cuando no se puede
llegar al diagnóstico certero por todos los medios
antes nombrados existe la posibilidad de efectuar
una biopsia hepática.
Creo que las características presentes en el
paciente se alejan de este diagnóstico,
principalmente debido a que los anticuerpos
antimitocondriales y antinucleares se informaron
como negativos, los cuales como destaqué tienen una
muy alta sensibilidad y especificidad para el
diagnóstico de esta enfermedad.
Colangitis esclerosante primaria: Entidad de etiología desconocida,
caracterizada por inflamación y fibrosis de los
conductos biliares de mediano y gran calibre, esto
produce obstrucción del árbol biliar intra y
extrahepático lo que produce cirrosis biliar,
hipertensión portal e insuficiencia hepática. Está
muy relacionada a la colitis ulcerosa. La
manifestación clínica es similar a la descripta
anteriormente, aquí se agrega dolor en hipocondrio
derecho y episodios de colangitis bacteriana debido
a la obstrucción de la vía biliar. Debo destacar la
esteatorrea, la mala absorción de vitaminas
liposolubles y la osteoporosis; todo esto secundario
a la colestasis. Los datos que arroja el laboratorio
son inespecíficos como por ejemplo: elevación de la
FAL, GGT y bilirrubina total con transaminasas
normales o levemente aumentadas. Se encuentra
también hipergamaglobulinemia y el anticuerpo
anticitoplasma de neutrófilo perinuclear (P-ANCA)
positivo, poco sensible y específico, se encuentra
en sólo el 65% de los pacientes. El diagnóstico es
definido por los estudios por imágenes. En la
actualidad, se prefiere a la colangio-RMI por los
datos fidedignos que aporta y por lo poco invasivo,
aunque la colangiografía continúa siendo el gold
standart. Un metaanálisis publicado por la revista
Radiology en Agosto de 2010 confirma la alta
sensibilidad y especificidad de la colangio-RMI para
el diagnóstico de la colangitis esclerosante
primaria y sugiere además que este debe ser el
primer estudio solicitado ante la sospecha de esta
enfermedad.
Por todo lo antes expuesto puedo descartar la
posibilidad de este diagnóstico, principalmente por
contar con una colangio-RMI que se informa normal.
Toxicidad por fármacos:
Son numerosos los fármacos que pueden generar
alteración en la función hepática. Se puede
clasificar a esta entidad según el patrón de injuria
hepática en: patrón hepatocelular (elevación de
transaminasas), patrón colestásico (elevación de FAL
y GGT) y patrón mixto. Hay que destacar que lo
habitual es que en la práctica encontremos patrones
superpuestos. Repasando la historia clínica del
paciente el único fármaco potencialmente lesivo para
el hígado que puedo destacar es el metotrexate. Se
ha descripto una incidencia de toxicidad del 33% con
dosis acumulada entre 1,3 y 5,3 gramos. Revisando
ampliamente la literatura no encontré reportados
casos de toxicidad por metortexate con patrón
colestásico en los análisis de laboratorio. Sin
embargo por ser este un fármaco que genera toxicidad
hepática con tan alta frecuencia no me atrevo a
descartarlo como posible diagnóstico.
Hepatitis autoinmune:
Trastorno crónico caracterizado por necrosis
hepatocelular sostenida e inflamación, por lo
general con fibrosis que puede llegar a cirrosis e
insuficiencia hepática. La clínica varía desde
pacientes asintomáticos a pacientes que aquejan gran
astenia, ictericia y hasta signos de insuficiencia
hepática. En el laboratorio se evidencia gran
aumento de las transaminasas (mayor de 1000 U/L) y
FAL y GGT muy elevadas en algunos casos. Se pueden
encontrar positivos numerosos autoanticuerpos, como
por ejemplo: anticuerpo anti-músculo liso,
anticuerpo anti-LKM, anticuerpos anti nucleares y
otros. La mayoría con sensibilidad y especificidad
alta. Cuando se obtienen datos que se superponen
con otras entidades se puede avanzar hacia la
biopsia hepática para el diagnóstico definitivo.
En este punto creo que es de importancia destacar
dos datos de relevancia en la historia clínica del
paciente, el primero el antecedente de la enfermedad
de Vogt-Koyanagi-Harada, y el segundo es la relación
temporal entre el inicio del cuadro y el descenso
brusco de la dosis de corticoides.
La enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada
es una enfermedad autoinmune, multisistémica, más
frecuente en asiáticos, árabes e hispanos entre los
20 y 50 años. Está caracterizada por uveítis
bilateral granulomatosa, manifestaciones cutáneas
(vitíligo y poliosis), auditivas (hipoacusia) y
compromiso meníngeo. Se evidenció la presencia de
autoanticuerpos contra antígenos presentes en los
melanocitos. El tratamiento consiste en altas dosis
de corticoides sistémicos.
Como sabemos las
enfermedades autoinmunes suelen superponerse unas
con otras y no es raro encontrar pacientes que
presentan más de una de estas. Por lo antedicho y
por la relación cronológica que presenta con el
descenso de los corticoides creo que es posible que
estemos frente a un cuadro de hepatitis autoinmune.
Cabe destacar que no encontré reportes de casos que
informen coexistencia de la enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada
con hepatitis autoinmune.
Síndrome del conducto biliar evanescente:
Descripto por primera vez en 1988 por Ludwig.
Enfermedad rara, de etiología desconocida hasta el
momento. Para su diagnóstico es necesario la biopsia
hepática en dónde debe haber menos del 50% de los
conductos biliares interlobares o septales. Las
manisfestaciones clínicas son similares a las
descriptas anteriormente. Entre los hallazgos de
laboratorio se encuentran la FAL, GGT y Bilirrubina
muy elevadas.
Creo necesaria la biopsia hepática para descartar
por completo esta entidad.
Infiltración hepática:
Dentro de las entidades que más frecuentemente
pueden generar infiltración hepática voy a destacar:
la enfermedad de Wilson, la hemocromatosis, la
amiloidosis, las enfermedades onco-hematológicas y
la sarcoidosis. Escapa al objetivo de esta discusión
la descripción de cada una de ellas pero pienso que
puedo desestimar estos diagnósticos ya que no se
encontraron al examen físico y en los análisis de
laboratorio datos que puedan orientarnos a sospechar
estas enfermedades sistémicas.
Colestasis familiar:
Existen formas familiares de colestasis
intrahepática. Los síndromes de esta categoría
incluyen las colestasis intrahepática familiar
progresiva (PFIC) de tipo 1, 2 y 3 y la colestasis
intrahepática recurrente benigna (BRIC).
Estos dos tipos son
cuadros recesivos autosómicos que surgen por
mutaciones del gen ATP8B1. Un cuadro difiere del
otro sobre todo en la forma y la edad de
presentación y en el pronóstico de la enfermedad.
Debo destacar que en todas estas entidades se
encuentra clínica típica de colestasis con
resultados de laboratorios que expresan bilirrubina
muy elevada a predominio directo, FAL elevada y GGT
normal (menos en la PFIC tipo 3).
Propongo un cuadro
comparativo (Cuadro 1) para conocer las
características más destacables de estos dos tipos
de colestasis familiar.
Cuadro
SEQ Cuadro \* ARABIC 1
|
BRIC |
PFIC |
Incidencia |
Baja |
Baja |
Debut |
Adolescencia temprana |
Nacimiento |
Manifestaciones |
Crisis intermitente de prurito e ictericia.
Malabsorción. |
Prurito intratable, ictericia, alteraciones
del crecimiento. Hemorragias. Osteopenia |
Laboratorio |
BD +++, FAL ++, Transaminasas + o normales y
GGT normal |
BD +++, FAL ++, Transaminasas + o normales y
GGT normal ( tipo 3 GGT alta) |
Biopsia |
Tapones de bilis sin fibrosis |
Tapones de bilis. Fibrosis y pérdida de
arquitectura. |
Pronóstico |
Bueno. No disminuye la sobrevida. |
Malo. Lleva a la cirrosis y sus
complicaciones. |
Tratamiento |
Sintomático. |
Sintomático. Trasplante hepático |
Creo importante aclarar,
que luego de realizar una exhaustiva revisión sobre el
patrón de colestasis (FAL y bilirrubina aumentada y GGT
normal) que presentaba el paciente encontré muy pocas
causas que generan este tipo de alteración. Ellas son:
colestasis del embarazo, colestasis asociada al consumo
de anticonceptivos orales, cursos prolongados de
colestasis en infección por Hepatitis A y por último las
colestasis familiares.
Teniendo en cuenta que me
encuentro ante un paciente varón y con serología
negativa para Hepatitis A, creo que las colestasis
familiares como el diagnostico más probable en nuestro
paciente, y dentro de ellas la colestasis intrahepática
recurrente benigna principalmente por la edad de
presentación y el patrón característico en el
laboratorio de colestasis.
Desde ya considero que en este caso es imprescindible la
biopsia hepática para llegar al diagnóstico certero. En
la actualidad sólo se dispone de los estudios genéticos
como alternativa de la biopsia hepática o si esta no es
concluyente. Estos estudios no se consiguen con
facilidad en nuestro medio y su costo es alto.
Además la biopsia hepática descartaría los otros
diagnósticos presuntivos que desarrollé anteriormente en
la discusión y pienso que esto es fundamental en este
paciente ya que el pronóstico y, principalmente, el
tratamiento no es el mismo en todos los casos.
Conclusión:
•
Considero que la colestasis intrahepática recurrente
benigna es el diagnóstico más probable en este paciente
por el momento de presentación, las manifestaciones
clínicas, los resultados serológicos e inmunológicos
negativos, los estudios por imágenes realizados hasta el
momento y particularmente por la presencia atípica de un
laboratorio de colestasis con GGT normal.
•
No me atrevo a descartar la etiología autoinmune por sus
antecedentes personales y el hecho de que la enfermedad
comienza al bajar la dosis de corticoides, ni tampoco la
toxicidad por fármacos ya que la incidencia de toxicidad
por metotrexate es muy alta.
•
Creo imprescindible, en este caso, la realización de la
biopsia para descartar causas posiblemente tratables o
reversibles, más que para obtener el diagnóstico certero
de la enfermedad.
•
Indago sobre la necesidad de estudios genéticos en el
caso que la biopsia no sea concluyente.
•
Descarto la posibilidad de insuficiencia hepática debido
a la corrección del TP con Vitamina K IM y factor V
normal. Indicando esto la presencia de mala absorción
intestinal.
•
Remarco la importancia del tratamiento sintomático y la
prevención de posibles complicaciones (como por ejemplo:
osteoporosis, hipovitaminosis, mala absorción
intestinal, DLP, hemorragias, etc), así como también
jererquizar y reforzar la relación médico-paciente
para optimizar su calidad de vida. Propongo además,
educar al mismo sobre sustancias con posible efecto
hepatotóxico.
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Discusión |
La discusión de este seminario
corresponde al 1 de septiembre de 2011, a
cargo del Dra. María Inés García. |
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