Presentación del
caso clínico
Dra. Luisina
Cingolani
Enfermedad actual:
Mujer cursando 20° semana de embarazo que comienza siete
días previos al ingreso con aumento de coloración
amarillenta en piel y mucosas, acompañado de coluria e
hipocolia.
Del mismo tiempo d evolución refiere debilidad
generalizada.
De 5 días presenta tos seca. Niega fiebre.
Por dicho cuadro se decide internación para estudio,
control y tratamiento.
Antecedentes personales:
·
Hepatitis autoinmune diagnosticada a los 7 años.
·
Insuficiencia renal aguda por toxicidad con
ciclosporina, con normalización de su función renal
luego de suspensión del fármaco (2003).
·
Trasplante hepático de donante cadavérico (2005).
·
Rechazo de trasplante hepático (2008), en el contexto de
embarazo y abandono de medicación inmunosupresora.
·
Segundo trasplante de donante cadavérico (2009).
·
Internación (septiembre de 2010) por reactivación de su
enfermedad de base vs rechazo trasplante hepático con
biopsia no concluyente, realizando pulso de corticoides.
·
Internación por cuadro de sepsis (octubre de 2010),
retirándose voluntariamente sin completar tratamiento.
·
Medicación actual: tacrolimus 1,5 mg/12 hs (abandona
hace 7 días), meprednisona 10 mg/día, micofenolato 1
gramo/12 hs.
Examen Físico:
Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona.
Impresiona severamente enferma.
Signos vitales:
PA: 110/60 mmHg, FC: 88 lpm, FR: 18 rpm, Tº: 36.6 ºC
Cabeza y cuello:
Conjuntivas rosadas, escleras ictéricas. Pupilas
isocóricas reactivas y simétricas. Movimientos oculares
extrínsecos completos. Puntos sinusales negativos. Fosas
nasales permeables sin secreciones ni epistaxis.
Conducto auditivo externo permeable, sin secreciones ni
otorragia. Trago negativo. Piezas dentarias incompletas,
lengua central y móvil. Orofaringe sin lesiones, mucosas
húmedas. Cuello cilíndrico simétrico, no palpo
adenopatías ni tiroides, ingurgutación yugular 2/6 con
colapso completo, pulsos carotídeos simétricos sin
soplos.
Tórax:
Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas
sin nódulos, ni depresiones ni secreción por pezón.
Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño
percusión negativa bilateral.
Ap. cardiovascular:
Ruidos normofonéticos. No se auscultan R3, R4 ni soplos.
Ap. Respiratorio:
Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento.
Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad conservada a
la percusión. Murmullo vesicular disminuidos en base
derecha.
Abdomen:
Plano, con cicatriz de trasplante. Ruidos hidroaéreos
conservados. Blando, depresible, indoloro. Traube
ocupado, con esplenomegalia. Útero gestante a nivel
hipogástrico, acorde a semana gestacional. Sin signos
clínico de ascitis.
Sin flapping, ni rueda dentada.
Genitales:
Vulva e introito sin lesiones ni secreciones.
Laboratorio:
|
Ingreso |
Día 2 |
Día 3 |
Hemoglobina (g/dL) |
10 |
8.9 |
9.4 |
Hematocrito (%) |
28.6 |
26 |
27 |
Leucocitos (cel/mm3) |
7460 |
6050 |
9640 |
Plaquetas (cel/mm3) |
141000 |
132000 |
126000 |
Glicemia (mg/dL) |
94 |
85 |
80 |
Uremia (mg/dL) |
30 |
32 |
51 |
Cretininemia (mg/dL) |
0.76 |
0.86 |
1.38 |
Natremia (mEq/L) |
132 |
137 |
137 |
Potasemia (mEq/L) |
2.6 |
3.5 |
4.2 |
Cloremia (mEq/L) |
99 |
105 |
106 |
Bilirrubinemia (mg/dL) |
36.18 |
32 |
33.7 |
Bilirrubina directa (mg/dl) |
24.8 |
23 |
22.9 |
Bilirrubina indirecta (mg/dl) |
11.34 |
9 |
10.8 |
TGO (UI/L) |
2030 |
1523 |
700 |
TGP (UI/L) |
860 |
694 |
462 |
FAL(UI/L) |
636 |
553 |
521 |
Colinesterasa (UI/L) |
1244 |
1205 |
1114 |
GGT (UI/L) |
42 |
37 |
35 |
LDH (UI/L) |
352 |
350 |
381 |
TP (seg) |
34.2 |
38 |
27 |
Tasa de protrombina (%) |
21 |
19 |
29 |
KPTT (seg) |
51 |
56 |
48 |
Proteínas totales (g/L) |
5.9 |
|
|
Albuminemia (g/L) |
2.6 |
|
|
PH |
7.4 |
7.32 |
7.34 |
EB |
-8.5 |
-11 |
-12.3 |
Bicarbonato (mEq/L) |
13.8 |
13.4 |
10.7 |
Abrir tabla valores normales
Orina completa:
ph 6, densidad 1012, proteínas 1,65 g/L. Sedimento:
Cuerpos cetónicos ++++, Pigmentos biliares ++++,
Urobilinas ++++, Hemoglobina ++++, con aislados
leucocitos.
Electrocardiograma: Ritmo sinusal, FC: 100 lpm,
AQRS -10º, onda P 0,11 seg, intervalo PR 0,08 seg, QRS
0,11 seg, QT 0.36seg, segmento ST isonivelado.
Ecografía abdominal:
Hígado de tamaño, forma y ecoestructura normal. Vesícula
biliar alitiásica. Sin ascitis. Esplenomegalia de 18cm,
con venas suprahepáticas permeables.
Serologías para VHC, VHB, VHA y VIH:
negativas.
VDRL:
no reactiva.
Serologías para Chagas (HAI y ELISA):
no reactiva.
Serologías para Toxoplasmosis (HAI y ELISA):
no reactiva.
Laboratorio inmunológico:
- Ac. Anti músculo liso: no reactivo
- Ac. Anti LKM: no reactivo
Cultivos microbiológicos:
-Urocultivo: negativo definitivo.
-Hemocultivos
para bacteriología: negativos a la fecha.
Evolución:
Comienza tratamiento antibiótico con ampicilina
sulbactam y eritromicina cubriendo un posible foco
infeccioso respiratorio.
Con respecto al tratamiento inmunosupresor se decide
suspender micofenolato, continuando con meprednisona y
tacrolimus.
Al segundo día de internación, por mala evolución se
indica pulso con corticoides y se reinicia tratamiento
con micofenolato.
Al tercer día presenta signos de encefalopatía hepática
(somnolencia, con signos de flapping y rueda dentada).
Además presenta dos episodios de vómito de contenido
hemático, manteniéndose hemodinámicamente estable.
Se le realiza fondo de ojo sin observar edema de papila.
Se interpreta el cuadro
como insuficiencia hepática aguda fulminante y se decide
traslado a unidad de terapia intensiva.
Estudios pendientes:
- Informe de biopsia hepática transyugular.
- Laboratorio inmunológico (FAN,
Ac.
Anti DNA, Complemento: CH50, C3 y
C4)
- Proteinograma por electroforesis.
- Dosaje tacrolimus.
-
Serología Citomegalovirus y Epstein Barr. |