Presentación del
caso clínico
Dra. Gisela Goldberg
Enfermedad actual:
Comienza 1 mes previo al ingreso con ictericia generalizada, acompañada de coluria y acolia. Del mismo tiempo de evolución presenta nauseas e hiporexia no selectiva. Además refiere lumbalgia de intensidad 8/10 de instalación progresiva que se incrementa con los movimientos y cede parcialmente con el reposo.
De 1 semana presenta prurito generalizado.
Por dicho cuadro la paciente consulta en reiteradas ocasiones por consultorio externo realizándose distintos estudios complementarios e indicándose la suspensión de fenofibrato y rosuvastatina, los cuales consumía desde 4 meses previos al ingreso actual.
Por persistir con la sintomatología se decide su internación para estudio, control y tratamiento.
Antecedentes personales:
- Estudios por cuadro actual:
- Laboratorio (20 días previos al ingreso): TGO 822 UI/L, TGP 840 UI/L, FAL 1122 UI/L, GGT 474 UI/L, Bilirrubina total 20 UI/L, TP 18 seg, VES 54 mm/1º h, Colesterol total 250 mg/dL, triglicéridos 112 mg/dL.
- Serologías para VHB, VHC: no reactivas.
- Urocultivo: negativo.
- FAN, anti-LKM, AMA: negativos.
- Ecografía abdominal: Sin hepatoesplenomegalia, vía biliar intra y extrahepática de calibre conservado.
- Colangio-RMI: Vía biliar intra y extrahepática de calibre conservado. Lesión focal irregular, subcapsular de 2 cm de diámetro con refuerzo irregular post-inyección de contraste compatible con angioma (Imagen 1, 2, 3 y 4).
- Episodios de síncope hace 2 años. No refiere estudios complementarios. Refiere consulta a cardiólogo quien indica nimodipina 60 mg/día y enalapril 2.5 mg/día
- Dislipidemia diagnosticada hace 4 meses en tratamiento con rosuvastatina y fenofibrato (suspende hace
3 semanas).
- Antecedentes quirúrgicos:
Colecistectomía (hace 35 años).
Hernioplastia inguinal derecha (hace 3 años).
Hernioplastía umbilical (hace 2 años).
- Hábitos:
Tabaquista 5 cigarrillos/día durante 20 años.
Etilista 80 g/día por 20 años.
- Antecedentes obstétricos: Gestas 10, partos 2, abortos 8 (3 ocurridos en 1er trimestre y el resto en 2do-3er trimestre por insuficiencia istmo-cervical requiriendo realización de cerclaje en algunas gestaciones).
- Medicación habitual: Nimodipina 60mg/día, enalapril 2,5 mg/día, rosuvastatina 20mg/día y fenofibrato 1 comprimido/día (suspende antilipemiantes hace 3 semanas). Suplemento vitamínico (colina, inositol, l-carnitina, vitamina B6) indicado para bajar de peso.
Examen Físico:
Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Impresiona enferma.
Ictericia cutáneomucosa generalizada.
Signos vitales: PA: 130/75 mmHg, FC: 76 lpm, FR: 18 rpm, T: 36 ºC.
Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas, escleras ictéricas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Agudeza visual conservada. Puntos sinusales negativos. Orofaringe sin lesiones, paladar ictérico, mucosas semihúmedas. Sin adenopatías.
Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión negativa bilateral.
Ap. cardiovascular: Ruidos normofonético, soplo 2/6 sistólico aórtico, sin R3 ni R4.
Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.
Abdomen: Plano, cicatriz paramediana supra e infraumbilical derecha. Blando, depresible, indoloro. Hígado palpable 3 cm por debajo del reborde costal, sin esplenomegalia. RHA conservados.
Miembros: Tono, trofismo, pulsos, fuerza y temperatura conservados. Sin edemas ni adenopatías.
Neurológico: Funciones superiores conservadas. Pares craneales, sensibilidad y motilidad activa conservadas. Signos meníngeos negativos. Reflejos osteotendinosos simétricos. Respuesta plantar flexora bilateral. Con flapping, sin rueda dentada.
Laboratorio:
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20 días previos |
Ingreso |
Día 3 |
Hematocrito (%) |
29 |
31.8 |
26.5 |
Hemoglobina (g/dL) |
12 |
10 |
8.4 |
Leucocitos (cel/mm3) |
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3330 |
2310 |
Plaquetas (cel/mm3) |
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223000 |
183000 |
Glicemia (mg/dL) |
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101 |
88 |
Uremia (mg/dL) |
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36 |
27 |
Cretininemia (mg/dL) |
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1.3 |
1.05 |
Natremia (mEq/L) |
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125 |
126 |
Potasemia (mEq/L) |
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3.18 |
3.14 |
Cloremia (mEq/L) |
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91 |
96 |
TGO (UI/L) |
840 |
300 |
212 |
TGP (UI/L) |
822 |
307 |
225 |
FAL (UI/L) |
1122 |
909 |
783 |
GGT (UI/L) |
474 |
807 |
669 |
Albúminemia (g/dL) |
|
3.16 |
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Colinesterasa (UI/L) |
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6276 |
5147 |
Bilirrubinemia total (mg/dL) |
20 |
41.26 |
32.6 |
TP (seg) |
18 |
18.4 |
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KPTT (seg) |
|
36 |
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Tasa de protrombina (%) |
|
33 |
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LDH (UI/L) |
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388 |
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VES (mm/ 1° Hora) |
54 |
117 |
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AFP (UI/L) |
|
7.5 |
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CA19.9 (UI/L) |
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22.7 |
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Orina completa: pH 5, densidad 1019, pigmentos biliares ++, regular cantidad de leucocitos, escasos piocitos.
Electrocardiograma: Bloqueo incompleto de rama derecha. FC: 60 lpm, AQRS -30º, onda P 0,12 seg, intervalo PR 0,12 seg, QRS 0,12 seg, segmento ST isonivelado, intervalo QT: 0.44 seg.
Radiografía de tórax frente: Índice cardiotorácico conservado, no se observan lesiones pleuroparenquimatosas. Fondos de saco costofrénicos libres (Imagen 5).
Evolución:
Al ingreso se indica plan de hidratación por vía parenteral, goteo manitol EV y vitamina K VO.
La paciente evolucioa normotensa y afebril, sin signos de encefalopatía hepática, evidenciándose leve mejoría a nivel del hepatograma.
Estudios Pendientes:
- Serología para HIV, CMV, VEB y VHA.
- Frotis de sangre periférica.
- Estudio del hierro.
- TSH-T4 libre.
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Discusión |
La discusión de este seminario
corresponde al 31 de Mayo de 2012, a
cargo de Dra. Mariana Orive |
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