Varón de
58 años.
Ingreso: 23/08/2005
Motivo
de consulta: fiebre y pérdida de peso.
Enfermedad actual: comienza hace 4 meses con
pérdida de peso (15 kg hasta la consulta) y fiebre
de 38-39° C,
con una frecuencia de 2 a 3 episodios semanales, con
predominio vespertino.
Además
presenta astenia y cefalea de intensidad leve, a
predominio retroocular, sin irradiación y continua.
Permaneció
internado en otra institución por agregar
tumefacción en miembro superior izquierdo, recibió
diagnóstico de trombosis de vena axilar izquierda
mediante ecografía doppler e inició tratamiento
anticoagulante.
Antecedentes:
•
Etilista
de 80 g/dia.
•
Politraumatismo con
pérdida de conocimiento año 1987.
•
Colecistectomia
09/08/05.
•
Lesiones dérmicas de un año de evolución,
comprometiendo regiones axilares y región sacra,
maculares, con descamación periférica, pruriginosas
, de límites poco netos por las cuales recibió
tratamiento con prometazina 25 mg/dia,
desapareciendo dichas lesiones, excepto la de
localización sacra que persiste.
Examen Físico:
Impresión general: vigil, orientado, estado
general conservado, adelgazado.
Signos Vitales: Tensión Arterial: 120/ 70 mmHg
Frecuencia cardiaca 94
latidos por minuto.
Frecuencia Respiratoria 16
ciclos por minuto.
Temperatura 36,7 °C
Peso: 55,300
Kg.
Cabeza y cuello: conjuntivas pálidas, puntos
sinusales frontales positivos. Ganglios
supraclaviculares y cervicales izquierdo palpables
de 1 cm de diámetro mayor, duroelásticos, móviles,
indoloros.
Abdomen: hígado con borde superior en 6° espacio
intercostal, y borde inferior a 8 cm por debajo del
reborde costal.
Miembros: ganglio axilar derecho de 1 cm de
diámetro, no adherida a planos profundos, indoloro,
duroelástico, móvil.
Piel:
mácula hipermigmentada en región sacra con
descamación periférica, pruriginosa, de límites poco
netos.
Dermatitis ocre en cara interna de pierna izquierda,
secuela de patología venosa.
Estudios Complementarios:
|
|
18/08/05 |
23/08/05 |
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Glóbulos
Rojos /mm3 |
4.200.000 |
3.680.000 |
|
Hemoglobina
g/dl |
12,7 |
11,3 |
|
Hematocrito
% |
37,6 |
33 |
|
Leucocitos
/mm3 |
9.700 |
4.000 |
|
Plaquetas
/mm3 |
|
79.000 |
|
VES mm/1° h |
65 |
63 |
|
Bilirrubina total mg/dl |
1,98 |
2,38 |
|
Bilirrubina directa mg/dl |
0,8 |
0,48 |
|
Bilirrubina indirecta mg/dl |
1,18 |
1,96 |
|
Fosfatasa Alcalina UI/l |
280 |
293 |
|
Gamaglutamil Transpeptidasa UI/l |
109 |
102 |
|
Transaminasa Glutámico Oxalacética UI/l |
33 |
22 |
|
Transaminasa Glutámico Piruvica UI/l |
26 |
27 |
|
Lactato deshidrogenada UI/l |
308 |
|
|
Glicemia
mg/dl |
80 |
|
|
Proteínas totales g/dl |
8,10 |
|
|
Albúmina g/dl |
4 |
|
|
Uremia mg/dl |
54 |
|
|
Natremia mEq/l |
141 |
|
|
Potasemia mEq/l |
4,5 |
|
|
Calcemia mg/dl |
10 |
|
|
Tiempo de protrombina segundos |
13,9 |
|
|
Tasa de Protrombina % |
84 |
|
|
KPTTa segundos |
28 |
|
|
|
|
|
Formula leucocitaria:
Neutrófilos 57%
Eosinófilos 3%
Basófilos 0%
Linfocitos 37%
Monocitos 3%
Orina:
Color: ámbar.
Densidad: 1025.
pH:
5.
Aspecto: límpido.
Proteínas: vestigios
Urobilina: ++
Hemoglobina: no contiene.
Sedimento: sin particularidades
Otros estudios complementarios:
Estudios
previos a esta internación:
Tomografía
Axial Computada (TAC) de tórax y abdomen:
discreto aumento
de densidad del tejido adiposo en el mediastino
superior. Adenomegalias
axilares.
Mínimo
derrame pleural
izquierdo.
Hígado con
múltiples lesiones pequeñas hipodensas.
Adenomegalias retroperitoneales latero aórticas
izquierdas
(la mayor de 14 mm de diámetro).
Punción Aspiración de Médula Ósea (26/05/05):
normal.
Biopsia de adenopatias cervical (06/06/05):
histoarquitectura conservada, linfadenitis crónica
reactiva incaracterística con patrón mixto en 10
ganglios estudiados
Fibroendoscopia digestiva alta (FEDA):
gastritis crónica superficial antral congestiva.
Informe anatomopatológico de biopsia sin
alteraciones de jerarquía.
Videolaparoscopia con biopsia hepática (09/08/05):
esteatosis hepatocelular macrovesicular, proceso
inflamatorio crónico en espacios peri portales con
algunos focos de inflamación aguda.
Antígeno
prostático especifico (PSA):
0,82 ng/ml.
Alfa feto
proteína:
1,9 ng/ml.
Antígeno
Carcino embrionário:
1,2 ng/ml.
Hemocultivos: primer repique negativo.
Urocultivo: negativo.
Serologia para VHI, VHC y VHB: no reactivos.
Factor Reumatoideo(latex): no reactivo.
Rose Ragan(latex): no reactivo.
P.C.R.(latex): no reactivo.
Estudios Pendientes:
•
Hemocultivo para bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR)
•
Hemocultivo micológico
•
Ecografía
vésico prostática
•
Ecocardiograma transtorácico
