Discusión del caso clínico

Dra. Cecilia Campos

Nos encontramos ante una mujer joven, sin antecedentes de jerarquía que ingresa por cuadro de cefalea asociada a parálisis incompleta del 3° par craneal, que a las 24 hs del ingreso presenta incremento del cuadro de cefalea con signos de alarma por lo cual se realizo Angio-RMI de cráneo que evidencio en su modo Flair, hiperintensidad de surcos corticales y TAC de cráneo con contraste sin alteraciones. Se realizo Punción lumbar presentando xantocromía e hiperproteinorraquia por lo cual el cuadro se interpretó como una HSA espontánea Fisher I, pero posteriormente se realizó Arteriografía cerebral que no mostró lesión aneurismática.
Me planteo para mi discusión:

• ¿Cuál podría ser la causa de la parálisis del 3° par craneal?
• ¿Tuvo la paciente una HSA? ¿Cuál es la metodología diagnostica para evaluar una sospecha de HSA? ¿Cómo interpretar un LCR ante esta sospecha?
• ¿Cómo proseguir el estudio de una HSA con Angiografía negativa?
• ¿Son la HSA y la parálisis del 3° par craneal manifestaciones asociadas de una misma entidad patológica?

La parálisis del 3 par craneal puede resultar de lesiones en cualquier lugar a lo largo de su trayectoria entre el núcleo oculomotor en el cerebro medio y los músculos extraoculares dentro de la órbita.
El déficit resultante de una parálisis del 3 par es la disfunción externa completa que incluyen la ptosis palpebral y la limitación de la aducción, la elevación y el descenso. Disfunción interna completa (esfínter de la pupila) se manifiesta por midriasis y pupila hipo o arreactiva. La disfunción interna parcial puede producir anisocoria con una pupila lenta pero reactiva. De esta descripción surgen formas completas (pupila midriática)  e incompletas (preserva la función pupilar). También puede clasificarse como un foco neurológico aislado o asociado a otra signo-sintomatología. Las características clínicas asociadas, particularmente otro déficit neurológico, pueden ayudar a localizar el sitio de la lesión y determinar las posibles causas.
La causa más temida de una parálisis del 3 par craneal aguda aislada es un aneurisma intracraneal debido a su consiguiente riesgo de HSA potencialmente fatal. Un paciente con parálisis aguda del 3 par y dolor de cabeza repentino y / o signos meníngeos debe tener una tomografía computarizada de cráneo sin contraste como estudio inicial e inmediato.
Los pacientes con una parálisis del 3 par no asociada a otra sintomatología neurológica deben someterse a técnicas de neuroimagenes (AngioRMI) y si esta es negativa, la punción lumbar debe realizarse ya sea para descartar HSA o procesos inflamatorios-infecciosos. Angio RMI o Angio TAC son estudios iniciales apropiados para evaluar paralisis aisladas del 3 par. La angiografía aún podría ser necesario en pacientes con una alta probabilidad pretest de aneurisma (por ejemplo, parálisis de 3 par completa), incluso en el marco de una resonancia Angio-RMI o Angio-TAC negativa.
En cuanto al tratamiento, este debe estar orientado a la resolución de la causa subyacente, por ejemplo clispado del aneurisma y de tratarse de lesión isquemica, la antiagregacion estaría recomendada. En cuanto a la evolución, en la mayoría de los casos, tanto la diplopía como la ptosis se recuperan durante semanas a meses. Los déficit  que están presentes a los seis meses son generalmente persistente. Estos pacientes pueden beneficiarse de las intervenciones quirúrgicas para aliviar las molestias producidas por el estrabismo y / o ptosis palpebral.
Abordare la sospecha de una causa aneurismatica para el cuadro de parálisis del 3 par en una instancia posterior.
Ahora bien,  ante este foco neurológico asociado a una cefalea con criterios de alarma, con una hiperintensidad en la RMI y xantocromia en el LCR,  tubo la paciente una HSA? Para responder esto propongo describir cuáles son los criterios diagnósticos de esta entidad. Se dividen en criterios clínicos, de laboratorio y de neuroimagenes.
La HSA es una emergencia neurológica que se caracteriza por la extravasación de sangre en los espacios que cubren el sistema nervioso central que están llenas de líquido cefalorraquídeo. La principal causa de HSA no traumática es la ruptura de un aneurisma intracraneal, lo que representa alrededor del 80 % de los casos y tiene una alta tasa de mortalidad;  y la HSA no aneurismatica, que incluye la HSA no aneurismatica perimesencefálica que ocurre en aproximadamente el 20 por ciento de los casos y conlleva un mejor pronóstico.
La incidencia total a nivel mundial es de unos 10,5 casos por cada 100.000 personas-años. La incidencia aumenta con la edad, con una edad media de presentación de 55 años. El riesgo para las mujeres es 1,6 veces mayor que la de los hombres.
Los principales factores que se asocian con un peor pronóstico son el nivel de conciencia del paciente al ingreso, la edad y la cantidad de sangre que se muestra mediante tomografía computarizada inicial.
Los principales factores de riesgo modificables identificados incluyen el tabaquismo, la hipertensión, el consumo de cocaína y alcohol. Los pacientes con antecedentes familiares de primer grado con HSA también corren un mayor riesgo, junto con aquellos que presenten trastornos hereditarios del tejido conectivo.
HSA siempre se debe sospechar en pacientes con un cuadro clínico que incluye un inicio repentino de dolor de cabeza, intenso (a menudo descrito como "el peor de todos"), con náuseas, vómitos, dolor de cuello, fotofobia, y la pérdida de la conciencia. El examen físico puede revelar hemorragias retinianas, meningismo, disminución del nivel de conciencia, y localización de los signos neurológicos. El último hallazgo suele incluir parálisis del III par craneal (aneurisma comunicante posterior), parálisis del sexto nervio (aumento de la presión intracraneal), debilidad de las extremidades inferiores bilaterales o abulia (aneurisma comunicante anterior), y la combinación de la afasia y hemiparesia o negligencia visuoespacial (centro aneurisma cerebral de la arteria).
La TC de cráneo debe ser el primer estudio realizado en todo paciente con sospecha de HSA. El aspecto característico de la sangre extravasada es hiperdenso. Dado que pequeñas cantidades de sangre se pueden no visualizar, todos los análisis deben realizarse con cortes finos atravesando la base del cerebro. Una TC de cráneo con cortes finos (< 3 mm)  revela hasta en el 100 %de los casos de HSA dentro de las 12 horas luego de la aparición de los síntomas y en más de 93 por ciento de los casos dentro de 24 horas. También puede demostrar hematomas intraparenquimatosas, hidrocefalia, y edema cerebra;  y pueden ayudar a predecir el sitio de la ruptura del aneurisma. La sensibilidad de la TAC disminuye progresivamente con el correr de los días debido a la redistribución de la sangre, cayendo al 7° día a un 50 %.
La punción lumbar se debe realizar en cualquier paciente con sospecha de HSA y con TAC negativa. El LCR se debe recoger en cuatro tubos consecutivos, con el recuento de glóbulos rojos determinado del tubos 1 y 4. Los hallazgos consistentes con HSA incluyen una presión elevada de apertura, un recuento de los glóbulos rojos elevado que no disminuye del tubo 1 al tubo 4, y la presencia de xantocromía. La xantocromía se debe a la lisis de los glóbulos rojos que se produce después de entrar al LCR. La degradación de la Hb, primero a oxi-Hb (rosa) y luego a bilirrubina (amarillo) le da al LCR esa coloración rosada-amarillenta que se denomina xantocromía. Se presenta a las 2-4 horas después de la entrada de GR al LCR. Si hay GR y xantocromía habla de sangre en LCR por más de 2 horas. La ausencia de la misma no puede confirmar que haya sido una PL traumática en un paciente con TC normal en que se sospecha una HSA de menos de 2hs de duración. Esta presente en el 90% de los pacientes con HSA dentro de las 12 horas de inicio del sangrado, y persiste por 2-4 semanas. Es un marcador muy sensible de HSA cuando la PL se realiza al menos 12hs después del inicio de los síntomas. Es así como la misma se utiliza para diferenciar HSA de PL traumática, como ya se aclaró después de las 12 horas y dentro de las 2 semanas con una sensibilidad cercana al 100%. Puede estar presente en otras situaciones como aumento de las proteínas del LCR (>150 mg/dL), hiperbilirrubinemia sistémica (>10-15 mg/dL) y ocasionalmente en una PL traumática con >100.000 GR/µL.
De todos modos, varios estudios han demostrado que en ausencia de los signos y síntomas clásicos, las HSA  puede ser subdiagnosticada. Esto puede deberse a un incorrecta interpretación medica, una limitación de los estudios complementarios o una incorrecta interpretación de los mismos. Pero de esto deriva que este grupo de pacientes, que son los que tienen mayor probabilidad de beneficiarse de una intervención temprana, son los que con mayor frecuencia reciben un diagnóstico incorrecto y que las complicaciones tempranas se desarrollan habitualmente en pacientes con un diagnóstico incorrecto, lo que resulta en peores resultados con mayor frecuencia en estos pacientes que en los que inicialmente tuvieron un diagnóstico correcto.
Ya sea por una TAC o LCR sugestivo de HSA, el gold estándar para el diagnostico es la angiografía. En todos los casos, una evaluación cuidadosa de los vasos cerebrales debe llevarse a cabo, ya que aproximadamente el 15 por ciento de los pacientes presentan múltiples aneurismas.
En cuanto a esto, podemos ver que la paciente presento clínica compatible, con una RMI sugestiva y un LCR  con Xantocromia e hiperprotinorraquia, por lo cual creo que el diagnostico de HSA  es altamente probable. Pero dado que se realizo una angiografía que no mostró lesiones aneurismáticas, me planteo, cuales podrían ser las causas de presentar una HSA con angiografía negativa?
Aproximadamente un 15 a 20 % de los pacientes con HSA Aneurismatica no tiene una lesión vascular en angiografía cerebral inicial. Así mismo hay múltiples causas de HSA no aneurismatica:
HSA no aneurismatica Perimesencefálica: se caracteriza por un patrón específico de la sangre localizada en la TAC (sangre aislados a las cisternas perimesencefálicas anteriores al tronco cerebral; también puede haber extensión en las cisternas básales  o en las fisuras silvianas, pero no en la cisura de Silvio lateral, en fisura interhemisférica anterior o ventrículos laterales), angiografía cerebral normal, y un curso benigno que distingue a estos pacientes.
Aneurismas ocultos: Hasta 24 % de todos los pacientes con HSA con angiografía inicial negativa tienen un aneurisma encontrado al repetir la angiografía. Esto puede aumentar a tanto como 49% si la HSA es  No perimesencefálica. Las razones para que una angiografía presente un falso negativo inicial incluyen errores técnicos o en la interpretación, el pequeño tamaño del aneurisma (< 5 mm) y ​​oscurecimiento del aneurisma debido a vasoespasmo, hematoma o trombosis dentro del aneurisma.
 Otras son: Las malformaciones vasculares, Disección arterial intracraneal, trastornos y terapia anticoagulante  y apoplejía pituitaria.
Hasta 22 % de todos los pacientes con HSA con angiografía inicial negativa tiene un aneurisma encontrado en repetir la angiografía. . El momento adecuado de este estudio no es claro y probablemente se debe individualizar en función del estado y la presencia de otras complicaciones del paciente. En series de casos reportados, la repetición de la arteriografía se había  realizado entre cuatro días y cuatro semanas posteriores al primer estudio.
 Todos los pacientes con HSA y angiografía negativas deben tener RMI con  gadolinio de cerebro y la médula espinal, ya que esta  puede demostrar lesiones vasculares angiográficamente ocultas que pueden causar hemorragia subaracnoidea. Tales lesiones incluyen algunas malformaciones vasculares en el cerebro o la médula espinal, tumores, incluyendo adenoma hipofisario y hematoma de la pared arterial que sugieren disección arterial.
Por lo tanto, como podemos ver, una angiografía negativa no descarta totalmente causa aneurismatica de HSA y así mismo hay otras causas no aneurismáticas todavía no descartadas en esta paciente, entre ellas la HSA no aneurismática no Perimesencefálica, por lo cual creo seria prudente la realización de una AngioRMI con gadolinio y propongo una 2da Angiografía a realizar según evolución.
Y en cuanto a la relación entre HSA y parálisis de 3° par craneal, como pudimos ver, tanto las causas como la metodología de estudio de ambas entidades es similar, por lo cual creo que la asociación causal es altamente probablemente, pero con los estudios actuales no es posible ni confirmarlo o descartarlo.

Referencias:

1. Thorsten Steiner, Seppo Juvela, Andreas Unterberg, Carla Jung, Michael Forsting, Gabriel Rinkel. European Stroke Organization Guidelines for the Management of Intracranial Aneurysms and Subarachnoid Haemorrhage. Cerebrovasc Dis 2013;35:93–112.

2. Jin Young Jung, Yong Bae Kim, Jae Whan Lee, Seung Kon Huh, Kyu Chang Lee. Spontaneous subarachnoid haemorrhage with negative initial angiography: A review of 143 cases. Journal of Clinical Neuroscience 13 (2006) 1011–1017.

3. Sadamasa N., Sano N, Takeda N, Yoshida K, Narumi O, Chin M, Yamagata S. Perimecensefalic Nonaneurysmal Subarachnoid Hemorrhege whitUnilateral third cranial nerve palsy. Neuro Med Chid, 52, 918-920, 2012.

4.  Jose I. Suarez, M.D., Robert W. Tarr, M.D., and Warren R. Selman, M.D. N Engl J Med 2006; 354:1755-1757.

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