Discusión del caso clínico

Dra. Muriel Dascanio

Se plantea el caso a discusión de un paciente varón de 26 años, sin antecedentes de jerarquía que comienza hace ocho meses con tos no productiva, por lo que realizando tratamiento sintomático con antigripales y con amoxicilina, con esputo para BAAR negativo. Realiza antibióticos durante 5 meses. Desde hace dos meses comienza con parestesias en extremidades de ambos miembros superiores, con predominio en mano izquierda, hipogeusia y sialorrea. Con una TC de cráneo de un mes previo a la actual internación que informa imágenes circulares hipodensas en ambos tálamos, de características inespecíficas; y una electromiografía de MMSS sin alteraciones en reposo ni signos de patología neuromuscular, radiculopatía o lesión neural. Realiza tratamiento con complejo vitamínico B, sin mejoría. Agrega hace un mes incoordinación progresiva de la marcha. Días previos al ingreso a nuestro hospital empeora y agrega fatiga, alteraciones en el habla y tendencia al sueño. En el interrogatorio dirigido sus familiares refieren de meses, alteraciones en el humor y la conducta, con tendencia al aislamiento social.  Al examen físico neurológico se encuentra afección de la vía extrapiramidal manifiesta por rigidez,  bradicinesia, distonías, marcha acineto-rígida con descomposición del giro y pérdida de reflejos. Alteración e vías sensitivas y tálamo (disestesias). Temblor de intención y dismetría. No presenta alteraciones en el resto del examen físico, ni en los parámetros de laboratorio. Se le realiza RMI de cráneo con contraste ev que evidencia lesiones simétricas, bilaterales que comprometen tálamos, levemente putámenes, pedúnculos cerebrales, región periacueductal, protuberancia y pedúnculos cerebelosos superiores y medios hiperintensas en FLAIR y T2, con restricción en la secuencia de difusión principalmente a nivel talámico, en probable relación a encefalopatía de Wernicke. La serología para HIV fue negativa. Con punción lumbar dentro de parámetros normales. Comienza tratamiento con vitamina B1 500 mg/8hs.
Con respecto al diagnóstico inicial de encefalopatía de Wernicke, como sabemos es una complicación neurológica debido a la deficiencia de tiamina (vitamina B1). En 1881, Carl Wernicke describe una encefalopatía aguda caracterizada por confusión mental, oftalmoplejía, y ataxia de la marcha; asociado con hallazgos en las autopsias de hemorragias puntiformes alrededor de los tercero y cuarto ventrículos y el acueducto. Si bien la enfermedad de Wernicke es un desorden neurológico poco frecuente, cuando ocurre es una emergencia médica, ya que la ausencia de tratamiento conduce a una psicosis de Korsakoff,  e incluso a la muerte. Se asocia típicamente al consumo de alcohol, pero hasta un 23% en algunas series de casos se puede presentar en pacientes no alcohólicos, en estos las condiciones asociadas son:
•La anorexia nerviosa o dieta.
•Hiperemesis gravídica.
•Alimentación parenteral prolongada sin suplementación adecuada.
•El ayuno prolongado o el hambre, o la nutrición desequilibrada, especialmente con realimentación.
•La cirugía gastrointestinal (incluyendo cirugía bariátrica).
•Malignidad sistémica.
•Trasplantes.
•Hemodiálisis o la diálisis peritoneal.
•Síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
En una persona sana, se estima que las reservas de tiamina deben agotarse después de sólo 2-3 semanas de privación dietética.
Como sabemos, la tiamina es un cofactor para varias enzimas clave importantes en el metabolismo de la energía, incluyendo transcetolasa, alfa-cetoglutarato deshidrogenasa, piruvato deshidrogenasa. Los requerimientos de tiamina dependen de la tasa metabólica, con la mayor necesidad durante los períodos de alta demanda metabólica y la alta ingesta de glucosa. Debido a su papel en la utilización de la energía cerebral, se ha propuesto que su deficiencia inicia lesión neuronal mediante la inhibición de metabolismo en las regiones del cerebro con altos requerimientos metabólicos. Las lesiones se caracterizan por la congestión vascular, la proliferación microglial y hemorragias petequiales. En los casos crónicos, hay desmielinización, gliosis y pérdida de neuropilo con preservación relativa de las neuronas.  La atrofia de los cuerpos mamilares es un hallazgo altamente específico en las formas crónicas y está presente en hasta el 80% de los casos. La distribución de las lesiones es simétrica en las estructuras que rodean al tercer ventrículo, el acueducto y cuarto ventrículo. Los cuerpos mamilares están implicados en casi todos los casos, y el tálamo dorsomedial, locus ceruleus, sustancia gris periacueductal, núcleos motores oculares, y núcleos vestibulares son comúnmente afectados.
Clínicamente la tríada clásica incluye:

• Encefalopatía: Desorientación, falta de atención. Deterioro de la memoria y aprendizaje.
• Disfunción oculomotora: manifestaciones de lesiones en motor ocular común, motor ocular externo y núcleos vestibulares, manifestadas por nistagmo (hallazgo más común), parálisis de musculo recto lateral (casi siempre bilateral) y parálisis de la mirada conjugada. Las alteraciones generalmente aparecen combinadas. Pueden existir anomalías pupilares, con una contracción lenta o desigual. La ptosis es infrecuente.
• Ataxia. Principalmente de la postura y de la marcha.

Sin embargo esta tríada puede ser la excepción y no la regla. Registros clínicos informan que la podemos encontrar en solo un tercio de los pacientes, en la mayor parte los elementos aparecen solos o en combinación. La mayoría se presenta con alteraciones en el estado mental (82%) y las incidencias de ataxia anormalidades motoras son mucho más bajas (23%-29% respectivamente), como las manifestaciones de polineuropatía (11%).
Otros hallazgos que podemos encontrar son desnutrición proteico-calórica, disfunción vestibular sin pérdida de la audición, neuropatía periférica típicamente en extremidades inferiores e hipotermia.
El principal problema con el diagnóstico es el bajo índice de sospecha.
Con respecto a las determinaciones por laboratorio no existen pruebas que sean diagnósticas.  La deficiencia de tiamina se puede detectar antes y después del tratamiento, a menudo no son pruebas fácilmente disponibles y no se consideran necesarios para comenzar el tratamiento del paciente.
El LCR puede ser normal o con una leve elevación de las proteínas.
Sin dudas los estudios por imágenes son útiles para descartar diagnósticos alternativos. La TAC puede mostrar, anomalías de baja densidad simétricas de diencéfalo, mesencéfalo y las regiones periventriculares. Estos hallazgos son poco comunes  y cuando están presentes deben sugerir el diagnóstico, sin embargo una TAC de cráneo normal no lo excluye. La resonancia magnética juega un papel fundamental en el diagnóstico precoz, ya que presentaimágenes patognomónicas y, además, junto a una evaluación clínica apropiada, permite efectuar un tratamiento temprano. Los hallazgos típicos incluyen lesiones hiperintensas en T2 y secuencia FLAIR en la región que rodea el acueducto, tercer ventrículo, tálamo medial y cuerpos mamilares. Otras localizaciones consideradas atípicas también fueron descritas a nivel del vermis cerebeloso, núcleo rojo, núcleos dentados, esplenio y corteza cerebral, siendo más comunes en la forma no alcohólica. Se ha sugerido que los cambios de resonancia magnética que se producen en los pacientes alcohólicos y no alcohólicos con encefalopatía de Wernicke pueden ser diferentes, la captación  del contraste de los cuerpos mamilares y el tálamo ocurren con mayor frecuencia en los pacientes alcohólicos, lo que sugiere que estas áreas pueden ser susceptibles a la toxicidad selectiva alcohol.Un dato característico es que las lesiones desaparecen en tan solo 48 hs luego del tratamiento con tiamina. 
El tratamiento se basa en la rápida administración de tiamina, lo cual es simple y de bajo costo. Las pruebas de diagnóstico no deben retrasarlo, el tratamiento debe comenzar inmediatamente luego de la sospecha. La administración es parenteral la dosis recomendada es de 500 mg tres veces al día durante dos días consecutivos y luego 500 mg día por 5 días adicionales. Tener en cuenta que la administración de glucosa sin tiamina puede empeorar el cuadro.  La administración oral diaria de 100 mg de tiamina debe comenzar luego de la parenteral y después del alta hasta que los pacientes no se consideren de riesgo. Lo que se espera al realizar el tratamiento correcto es que los signos oculares mejoren en horas o pocos días, la recuperación de la función vestibular comenzó durante la segunda semana mejorando también la ataxia. La confusión desaparece en días o semanas.
Habiendo descrito las características típica de encefalopatía de Wernicke, me planteo que relación ha con nuestro paciente. El cual por su historia personal no tiene causa para presentar un déficit de tiamina. Al examen físico  presenta alteración de pares craneales no solo oculomotores, si presenta signos de encefalopatía. Las alteraciones en la marcha no presentan las características esperadas para definir al cuadro como ataxia. Lo único que claramente hace sospechar este diagnóstico son los hallazgos por RMI.
¿Son suficientes estos hallazgos para realiza el diagnóstico? Como me referí anteriormente la sospecha tiene que hacer comenzar el tratamiento endovenoso con vitamina B. Esperaríamos una mejoría cínica en cuestión de semanas con una mejoría en los hallazgos imagenológicos a las pocas horas de iniciar el  tratamiento correcto.  Teniendo en cuanta la  falta de respuesta al tratamiento el diagnóstico creo, es poco probable.
¿Entonces que causas deberíamos descartar?
Si nos referimos a otras causas tóxico-metabólicas debemos tener en cuenta que estas son consecuencia principalmente de desórdenes sistémicos y producen una disfunción neurológica global. De forma general, presentan un patrón lesional que afecta tanto a la corteza como a los núcleos grises profundos de forma simétrica.
Dentro de las causas debido a su historia clínica asociada al examen físico y parámetros de laboratorio, podemos descartar:
-Falta de oxígeno o sustrato metabólico ya que el paciente no presenta antecedentes que hagan sospechar hipoxemia, isquemia o hipoglucemia.
-No se encuentra en insuficiencia respiratoria, ni presenta alteraciones en el hepatograma o función renal.
-Sin alteraciones en el laboratorio electrolítico descartando hiper o hiponatremia, intoxicación acuosa, síndromes de hiperosmolaridad, trastornos del calcio.
-Ni encontramos trastornos de la regulación de la temperatura corporal.
Planteo, ¿Existen causas endocrinológicas que puedan explicar el cuadro del paciente? Las alteraciones de paratiroides y glándulas suprarrenales quedan excluidas por no presentar alteraciones en los niveles de calcio ni clínica compatible. Al 6to día de internación se solicitaron hormonas tiroideas y anticuerpos que resultaron dentro de rangos normales, por lo cual estos diagnósticos quedan alejados.
¿Podría deberse a una causa tóxica? La encefalopatía tóxica aparece como consecuencia del ingreso, a través del aparato respiratorio, digestivo o de la piel, de sustancias exógenas que alteran los procesos fisiológicos normales del sistema nervioso central. Los agentes neurotóxicos más comúnmente identificados en la práctica clínica pueden ser clasificados en cuatro grupos: metales pesados, solventes y vapores, pesticidas y neurotóxicos de origen natural.
Entre los metales pesados que dan lugar a encefalopatía tóxica se encuentran el plomo, el mercurio, el arsénico, el manganeso, el aluminio, el talio y el estaño; entre los solventes, el tolueno y sus derivados, el tricloroetileno, el percloroetileno, el disulfito de carbón, los solventes orgánicos hexacarbonados, el xileno, el estireno, el monóxido de carbono y el etanol; en el grupo de los pesticidas, los organofosforados y los carbamatos y en el de los neurotóxicos naturales, los alucinógenos (hongos y plantas), plantas y animales marinos y el veneno de serpientes pertenecientes a la especia coral, de algunos arácnidos y de los escorpiones del género Centruroides. La intoxicación por metales pesados surge, en la mayor parte de los casos, como consecuencia de la exposición ocupacional del individuo durante los procesos de fabricación industrial de pinturas, soldadura, baterías, vidrio y partes de automóviles (plomo); desinfectantes, fungicidas, baterías para equipos electrónicos, termómetros y amalgamas dentales (mercurio); pesticidas, herbicidas y microchips de computadores (arsénico); fertilizantes, fuegos artificiales y ciertos químicos (manganeso); utensilios de cocina, materiales de construcción y empaques de alimentos (aluminio); veneno de ratas, productos depilatorios y otros químicos (talio); plásticos, soldadura y equipos electrónicos (estaño).
Los solventes y los vapores capaces de inducir encefalopatía tóxica están presentes en derivados del petróleo como la gasolina, los pegantes y las pinturas (tolueno); soluciones limpiadoras y desengrasantes, pinturas de vehículos y pegantes (tricloroetileno y percloroetileno); insecticidas, fumigantes, lacas y en la producción de papel celofán y perfumes (disulfito de carbono); extracción y refinación de petróleo y sus derivados (solventes hexacarbonados, xileno y estireno); alcohol para consumo recreacional (etanol); producto de combustión de diferentes sustancias (monóxido de carbono).
Los organofosforados y los carbamatos son los componentes principales de la mayor parte de los pesticidas utilizados alrededor del mundo. Las toxinas naturales incluyen plantas con propiedades alucinógenas (marihuana, mescalina, juniper y mandrágora entre otras), hongos (Amanita muscaria, A. panthirina y Psilocybe), toxinas marinas (Ácido domóico producido por el alga Nitzschiapungens y por ciertas especies de Pseudonitzschia) y venenos de insectos y reptiles (veneno de serpiente coral, arañas y algunos escorpiones).
Todos los agentes responsables de encefalopatía tóxica tienen una afinidad especial por el tejido nervioso, la interacción de los tóxicos con las estructuras que subyacen al funcionamiento neurológico normal da lugar a la aparición de diversas alteraciones del medio extracelular (inflamación local, isquemia tisular, hipoxia celular) y/o a la generación de lesiones directas sobre el núcleo, el aparato mitocondrial, los ribosomas, el retículo endoplasmático y/o el citoesqueleto.
La mayor parte de los pacientes con encefalopatía aguda presentan cuadros de corta evolución y gran severidad que incluyen confusión, dificultad para la atención, convulsiones y estado de coma, en contraste, los pacientes expuestos en forma crónica a bajas concentraciones de agentes neurotóxicos se caracterizan por la aparición insidiosa de síntomas inespecíficos como alteración del estado de ánimo, fatiga mental y deficiencias de memoria y otras funciones cognitivas, que pueden permanecer ocultos durante períodos variables de tiempo. Dada la falta de especificidad de los síntomas y la similitud existente entre la mayor parte de los síndromes de encefalopatía tóxica, se presenta una gran dificultad para identificar el agente etiológico, por lo cual es necesario llevar a cabo un proceso sistemático de recolección y análisis crítico de evidencias clínicas y paraclínicas que permitan configurar un diagnóstico preciso y oportuno con el fin de iniciar a la mayor brevedad posible las medidas de soporte requeridas y el tratamiento específico contra el agente neurotóxico. La anamnesis debe enfatizar en la identificación de los factores de riesgo ambiental y ocupacional a que se encuentra expuesto el paciente y en la caracterización detallada de la sintomatología incluyendo el tiempo de evolución, la progresión del cuadro y el compromiso del sistema nervioso central, el examen físico, por su parte, ha de estar centrado en la valoración neurológica y mental, buscando identificar en forma precoz los signos clínicos de disfunción neuronal.
Con respecto a la encefalopatía por cocaína puede producir vasoespasmo y vasculitis que son causa de infartos y hemorragias cerebrales. También se ha descrito una encefalopatía aguda tóxicatras su administración intravenosa o por inhalación. En la RM esta encefalopatía se muestra con hiperintensidad en secuencias T2 de los pálidos, esplenio del cuerpo calloso y sustancia blanca cerebral, generalmente asociada a una restricción en la difusión.
En el caso de nuestro paciente las determinaciones  en  orina para cocaína fueron negativas. Por lo cual este diagnóstico queda alejado.
En la historia clínica nuestro paciente vive en la ciudad Vera en el norte de la provincia de Santa Fe. En esta zona como probable tóxico encontramos arsénico. Las concentraciones que  se consideran tóxicas dentro del Código Alimentario Argentino la concentración máxima es de 50 ug/l, dentro de la provincia de Santa Fe  Anexo A Ley 112220, indica como límite obligatorio a 100 ug/l y recomendado como 50 ug/l. En la zona de Vera se estima que la concentración sería límite de 100 ug/l. El cuadro clínico se caracteriza por desorientación, agitación, encefalopatía, convulsiones, disestesias dolorosas, debilidad muscular, parálisis, insuficiencia respiratoria neuromuscular y coma. Asociado a alteraciones gastrointestinales, a nivel de piel,  enfermedad renal y respiratoria. Nuestro paciente presenta un escaso consumo de agua de la zona, sin contacto ocupacional , no hay casos registrados en el hospital de la ciudad de intoxicación, ni en la bibliografía se encuentran alteraciones imagenológicas como las que presenta el paciente en la RMI, por lo cual lo considero un diagnóstico poco probable.
Si volvemos al cuadro clínico del paciente neurológicamente podríamos clasificarlo como un síndrome parkisoniano, ya que presenta rigidez asociado a bradicinesia, constatado por las distonías, la marcha acineto-rígida y la descomposición del giro. Y al examen físico se constata pérdida de reflejos posturales.
Analizando las causas en este paciente joven  podemos descartar, el parkisionismo farmacológico y el tóxico ya que el paciente no presenta antecedentes de exposición a ninguno de los fármacos. La causas vasculares son un diagnóstico alejado por las características imagenlógicas de las lesiones.El paciente presenta una rx de tórax normal y no presenta alteraciones al examen físico genital que nos hagan sospechar una neoplasia de pulmón o testículo que se relaciones con un parkisionismo paraneoplásico.
Si analizamos las causas metabólicas hereditarias que pueden causar un cuadro similar la enfermedad de Wilson es un probable diagnóstico. Esta enfermedad es un defecto autosómico recesivo, que afecta a nivel celular el transporte de cobre, con una prevalencia de aproximadamente de 1 caso por cada 30.000 nacidos vivos en la mayoría de las poblaciones. Un deterioro de la excreción biliar conduce a la acumulación de cobre en el hígado. Con el tiempo, el hígado se daña progresivamente y se vuelve cirrótico. Las manifestaciones clínicas son tanto hepáticas como extrahepáticas a medida que progresa la deposición de cobre. El cuadro neurológico se caracteriza por temblor en manos, síntoma de inicio más frecuente (“Wing-beating”) asociado a disartria, babeo e Hipersialorrea por dificultad en movimienos bucolinguales, con una facies de boca entreabierta, distonía símil sonrisa, blefaroespasmo. Palabra monótona, susurrante, con rigidez de labios y lengua. Trastornos deglutorios en fases avanzadas. Posturas distónicas. Marcha rígida y lenta, atetosis y movimientos coreiformes. Presentan mayor prevalencia de epilepsia. Dentro de las manifestaciones hepáticas nos podemos encontrar con diferentes cuadros:

• Hepatitis crónica: se encuentra en un 40% de los pacientes. Se presenta con signos y síntomas de enfermedad hepatocelular crónica, ya sea  hepatitis crónica o cirrosis. Esta presentación puede parecerse mucho a la de la hepatitis autoinmune.
• Asintomáticos. Puede presentar como consecuencia de elevaciones inexplicables en los valores de transaminasas  o de bilirrubina.
• Hipertensión portal: esplenomegalia, trombocitopenia y leucopenia, y / o hemorragia por varices esofágicas.
• Insuficiencia hepática aguda: suelen ser niños o adultos jóvenes, que casi siempre tienen  anemia hemolítica asociada como  resultado de necrosis hepatocelular y la liberación de cobre en la circulación. Esta presentación puede estar asociado con hemoglobinuria, orina oscura, y la insuficiencia renal, con un pronóstico ominoso, y se considera una indicación de trasplante hepático urgente.

Además de las manifestaciones neurológicas aproximadamente el 10% de los pacientes presentan problemas psiquiátricos que van desde sutiles cambios en la personalidad y  deterioro de rendimiento en la escuela, a la depresión, paranoia y catatonia. Recordando la historia del paciente en discusión los familiares refieren de tiempo de evolución cambios en la personalidad, aislamiento social, que lo relacionaban con la muerte de un familiar cercano.
Con respecto al diagnóstico necesitamos encontrar (Anexo 1):

• Ceruloplasmina sérica en valores menores  a 50 mg/L se debe tomar como una fuerte evidencia. Niveles subnormales hacen necesaria otra evaluación. Y si se encuentra dentro de rangos normales no excluye el diagnóstico.
• Excreción urinaria de cobre en orina de 24 horas. Mayor a 100 mcg en paciente sintomáticos, pero valores mayores a 40 ya deben hacer sospechar el diagnóstico.
• Contenido de cobre en parénquima hepático mayor a 250 mcg/gr. de peso seco, debe obtenerse en casos en que el diagn´sotico no es sencillo.
• Anillos de Kayser-Fleischer debe buscarse en un examen con lámpara en hendidura. La ausencia no excluye el diagnóstico. Lo encontramos típicamente en el 50-60%  con manifestaciones hepáticas. En el 90% neurológicas. Puede estar presente en otras enfermedades colestásicas crónicas  y en colestasis neonatal. Desaparece con el  tratamiento.

El paciente en discusión se realiza a los 8 días de internación el diagnóstico a través del examen oftalmológico por lámpara de hendidura de un anillo corneal compatible con el anillo de Kayser-Fleischer. Asociado al cuadro clínico compatible y las lesiones imagenológicas que podrían corresponder con la enfermedad de Wilson, falta esperar las determinaciones de ceruloplasmina y cobre urinario en 24 hs para confirmarlo. Si esto fuera así debería comenzar tratamiento el cual se basa en quelantes de cobre de por vida sin interrupciones:

• D-penicilamina: Incrementa excreción de cobre urinario. Actúa como destoxificante de del Cu hepático, formando complejos  atóxicos y presenta un efecto antiinflamatorio. Se debe comenzar 250 a 500 mg / día, incrementar 250 mg cada cuatro a siete días a un máximo de 1000 a 1500 mg al día. Dividido en dos a cuatro dosis, lejos de las comidas. En fase de mantenimiento (desp. 4-6 meses) 750-1000mg/día. Dentro de los efecto adversos esperados hay que tener en cuenta  que el 20% empeoran síntomas neurológicos. Podemos encontrar reacciones de hipersensibilidad, prurito, poliadenopatías. Para las cuales se recomienda reducir la  dosis y asociar prednisona. Si aparecen manifestaciones graves como leucopenia y/o trombocitopenia se debe  remplazar el quelante.
• Triantene: Promueve la excreción urinaria de Cu. Especialmente indicado en pacientes con intolerancia a d-penicilamina. Agravamiento de síntomas neurológicos en ‹20%. Los efectos adversos son infrecuentes. Lamentablemente no disponemos de este fármaco en Argentina.
• Cinc (sulfato o acetato): Inhiben  la absorción intestinal. No se recomienda en tratamientos iniciales debido a la lentitud de los efectos. La dosis es de 150 mg/día en 3 dosis.
• Tetratiomolibdato: Limita la absorción de cobre. Forma complejos limitando su penetración en tejidos. Efectivo principalmente en afectación neurológica grave. No disponible en la industria farmacéutica.

Si fuera finalmente el diagnostico de enfermedad de Wilson, nuestro paciente no presenta alteraciones a nivel del hepatograma con una ecografía abdominal dentro de parámetros normales, ¿Podemos encontrar solamente manifestaciones neurológicas? Dentro de la bibliografía encontramos solamente reportes de casos, pero aunque muy poco frecuente se registran pacientes que solo presentan manifestaciones similares a la del paciente en discusión, sin ninguna alteración hepática.

Un dato de la historia clínica que me parece relevante es el cuadro de tos no productiva que refirió comenzó 8 meses previos y se mantuvo 5 meses, por este motivo dejo su trabajo de albañil y comenzó a trabajar en un negocio, consulto en múltiples oportunidades y realizó tratamiento con amoxicilina y antigripales durante todos los meses; aunque actualmente no parece ser un problema ya que se encuentra asintomático, no deja de llamarnos la atención.  Como sabemos corresponde a uno de los síntomas más comunes por los que se solicita la atención ambulatoria. Típicamente se puede clasificar en:

• Tos aguda ‹3 semanas.
• Tos subaguda 3-8 semanas.
• Tos crónica ›8semanas. 

Las tres causas más comunes son:
-Síndrome de tos de vías aéreas superiores (Síndrome de goteo posnasal): caracterizada por rinorrea, sensación de goteo en la pared posterior de la faringe y sensación de limpiar repetidamente la garganta. Aunque también puede ser silente y la ausencia de síntomas no excluye su diagnóstico. Debido a su frecuencia y a la inespecificidad de los criterios diagnósticos  cuando no se detecte otra causa alternativa, debe intentarse una terapia empírica con antihistamínios-descongetivos, esperando respuesta en una semana.
-Asma: Comúnmente acompañada de sibilancias y disnea, aunque puede ser la única manifestación. Se sugiere cuando el paciente presenta antecedentes personales de atopia o historia familiar de asma.  La espirometría puede mostrar obstrucción reversible (33%falsos positivos) o signos de hiperreactividad de la vía aérea a test de broncoprovocación (test metacolina, 22 % falsos positivos). La mejor manera de confirmar el diagnóstico es la respuesta al tratamiento con broncodilatadores.
-Reflujo gastroesofágico: Muchos pacientes se quejan de síntomas de reflujo gastroesofágico (acidez o un sabor amargo en la boca), sin embargo, estos síntomas están ausentes en más del 40%.Los mecanismos potencialmente responsables serían: la estimulación de receptores de tracto aéreo superior, la aspiración de contenido gástrico con estimulación de receptores de tracto aéreo inferior y por último n reflejo esófago-traqueobronquial  inducido por el reflujo de ácido en el esófago distal. El método de elección es la medición del pH  esofágico por 24 hs, con una sensibilidad del 90%. El tratamiento se basa en medidas para evitar el reflujo (evitar alimentos que lo inducen, abandono cigarrillo, fraccionar comidas, elevar la cabecera de la cama, antagonistas H2 o inhibidores de bomba de protones con o sin drogas procinéticas) Los resultados deben evaluarse en 1-3 meses y en ocasiones tardan hasta 6 meses.
-Otras causas menos comunes:

• Infecciones: Tos después de una infección del tracto respiratorio superior o de otro tipo pueden persistir durante más de ocho semanas después de la infección aguda.
• IECA: Una tos no productiva es una complicación bien conocida del tratamiento con la enzima de conversión de la angiotensina, que ocurre en hasta el 15% de los pacientes tratados con estos fármacos.
• Bronquitis crónica: se define como la presencia de tos y producción de esputo en la mayoría de los días durante al menos un período de tres meses durante más de dos años consecutivos en un paciente sin otras explicaciones para la tos.
• Cáncer de pulmón: a menudo se acompaña de tos crónica. Pero es causa en menos del 2%.
• Bronquitis eosinofilica: Se observa en pacientes con tendencia a la atopia, con eosinofilos en esputo e inflamación de vía aérea superior con ausencia de hiperreactividad (diferencia con el asma).El diagnóstico se basa en biopsia de mucosa bronquial con rx tórax y espirometría normal.
• Tos psicógena, antes de asumir este origen  se recomienda repetir y extender la metodología diagnóstica.
• Tos inexplicada: diagnóstico por exclusión.

Con respecto a la metodología diagnóstica como sabemos el síndrome de la vía aérea superior, el asma, y el reflujo gastroesofágico, solo o en combinación, son responsables de aproximadamente el 90 por ciento de casos de tos crónica. Sin embargo, un estudio encontró que estos trastornos fueron responsables de 99,4 por ciento de los pacientes que tenían las siguientes características:
•      No fumador
•      Sin el uso de un inhibidor de la ECA
•      Radiografía de tórax normal.
Por lo cual:
1er paso: Historia clínica+ Examen físico+ Rx tórax.
2do paso: Si la evaluación inicial ofrece alguna clave se orientará el tratamiento especíico.
3er paso: Si no hay claves en la orientación inicial o  no hubo respuesta al tratamiento, debe tratarse como síndrome de vía aérea superior con antihistamínicos.
4to paso: Sin respuesta. Espirometría y test de metacolina, dirigidos al diagnóstico de asma.
5to paso: Evaluación de bronquitis eosinofílica: eosnofilos en esputo inducido y tratamiento con corticoides inhalatorios.
6to paso: Si las pruebas anteriores fueron negativas o no hubo respuesta al tratamiento realizar pHmetría esofágica de 24 hs. 
¿Existe relación entre el cuadro de tos crónica y el cuadro neurológico?
Me planteo si no podemos estar frente a un cuadro de leucoencefalomielitis diseminada aguda. La encefalomielitis aguda diseminada hace parte del grupo de enfermedades inflamatorias desmielinizantes agudas, caracterizada por una presentación aguda y curso habitualmente monofásico pero con casos descritos multifásicos y recurrentes que afecta generalmente aniños y adultos jóvenes. Aparece después de vacunas o de infecciones. El paciente en discusión no presenta antecedente de vacunación anterior al cuadro, por lo cual la principal sospecha es si se trata de una complicación infecciosa. Dentro de las mismas podemos encontrar:

La presentación clínica de comienza frecuentemente 1-4 semanas después de un cuadro febril, exantema o post inmunización, sin embargo, estos antecedentes pueden estar ausentes hasta en un 30% de los pacientes. Los síntomas se inician con la resolución del cuadro febril y se caracterizan por cefalea, convulsiones y encefalopatía. El compromiso de la conciencia puede llegar rápidamente hasta el coma y desarrollar signos focales o multifocales como déficit motor (hemiparesia, paraparesia), nivel sensitivo, alteración de esfínteres, mioclonías, neuritis óptica, oftalmoplejía, coreo atetosis, mutismo y signos meníngeos. La historia naturalde la enfermedad es la progresión del cuadro neurológico en días a semanas (hasta un mes)y luego comienza la recuperación, de velocidad y grado variables. Se han descrito casos deprogresión más prolongada y de recaídas dos años después del cuadro inicial, pudiendo o no asociarse a nuevos cuadros infecciosos o postinmunes. Los hallazgos radiológicos no son patognomónicos. En la fase aguda la tomografía axial computarizada de encéfalo es normal hasta en un 40% de los casos pero es útil para el diagnóstico diferencial. La resonancia magnética deencéfalo y médula espinal es el método de elección para demostrar el compromiso parenquimatoso precoz.Las alteraciones descritas son: normalidad o disminución de la señal (hipo intensidad) en secuencias T1 e incremento de la señal (hiperintensidad) en el T2. La administración de gadolinio produce realce de algunas lesiones. Las lesiones de la sustancia blanca son difusas, asimétricas, habitualmente bilaterales, ubicadas frecuentemente en las regiones parietooccipitales. Otras zonas afectadas son: corona radiada, cerebelo, tallo, médula espinal y nervios ópticos. La sustancia gris también puede comprometerse, principalmente en los ganglios basales y tálamos. El LCR es normal en 30 a 70%. Pleocitosis es de predominio linfocitario. El incremento de las proteínas se observa hasta en un 65%. La glucorraquia está dentro de los límites normales en la mayoría. Los cultivos de LCR y las pruebas serológicas son generalmente negativas. El electroencefalograma generalmente es anormal pero inespecífico. Nuestro paciente en discusión presenta a favor el cuadro neurológico inespecífico, pero teniendo en cuenta que los resultados de la punción lumbar fueron totalmente normales y que las imágenes en RMI presentan como mayor característica el ser simétricas, alteración que no ocurre en causas infecciosas lo considero poco pobable. 
Una característica que nos llama la atención fueron la morfología de las t en el ecg, que denominamos “bifásicas”. Me planteo que relación puede tener con las alteraciones neurológicas.
El sistema cardiovascular es independiente con autorregulación casi total, sin embargo, los sistemas nerviosos autónomo (SNA) y periférico (SNP) ejercen un efecto regular sobre él.
Entre las patologías neurológicas que más frecuentemente producen cambios en el electrocardiograma (ECG) se encuentran: hemorragia subaracnoidea (40-50% pacientes), eventos cerebrovasculares (14% - 40%), hemorragia intraparenquimatosa (60-70%) y trauma craneoencefálico. Entre otras enfermedades neurológicas que pueden producir cambios electrocardiográficos pero con menor frecuencia, están los tumores cerebrales, meningoencefalitis, episodios convulsivos, esclerosis múltiple, hidrocefalia, lesiones raquimedulares y procedimientos neuroquirúrgicos, especialmente de la base del cráneo. Los pacientes neurológicos que presentan cambios electrocardiográficos cursan con peor pronóstico que aquellos sin estos cambios. Ninguno de los cambios electrocardiográficos es específico de alguna enfermedad neurológica, pero ciertas patologías neurológicas presentan cambios con mayor frecuencia. Existen básicamente dos tipos diferentes de trastornos electrocardiográficos asociados con enfermedades neurológicas, éstos son:
1. Defectos de conducción y de repolarización, especialmente evidentes en la onda Q y en segmento ST.
2. Trastornos de la frecuencia o del ritmo cardíaco.
Los hallazgos más frecuentes: depresión del segmento S-T, ondas T aplanadas o invertidas,  onda U  prominente, presencia de ondas Q y  prolongación del intervalo Q-T.
Con respecto específicamente a la alteración que presenta el caso en discusión a nivel de la onda t. En líneas generales como sabemos la onda t representa la repolarización ventricular. Muy susceptible a  cambios neurohormonales y físicos. Existen característicamente las llamadas ondas T gigantes cerebrales, que reflejan disfunción hipotalámica asociada a alteraciones autonómicas que condicionan un estado hiperadrenergico pero que no presentan las características del ecg de nuestro paciente. Un dato claro en la evolución es que el ecg mejoratras la administración de tiamina, por lo cual ¿La alteración de la onda  se podría deber al déficit de tiamina? Lo que esperamos encontrar en un paciente con este déficit vitamínico es  Voltaje bajo de la onda R, inversión de la onda T y prolongación del intervalo QT. No mantienen relación con las alteraciones electrocardiográficas del paciente en discusión (Anexo 2). Por lo que considero que  las alteraciones son una probable manifestación de patología neurológica pero es un dato inespecífico.
Bibliografía:
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