Discusión del caso clínico

Dra. Julia Arnoldi

Voy a discutir el caso de un paciente varón de 29 años con antecedente de insuficiencia renal crónica por glomeulopatÍa por depósitos de IgA con hemorragia pulmonar aguda. Como datos de jerarquía en la historia de nuestro paciente destacan los antecedentes de consumo de cocaína inhalatoria e insuficiencia renal crónica terminal por glomerulopatía por IgA, la hemoptisis, disnea en clase funcional II, la presencia de fiebre 10 días previos y la imagen en vidrio esmerilado bilateral en Tomografía Computarizada de Alta Resolución (TACAR).
Como ejes de discusión voy a plantear los siguientes:

• ¿Tiene el paciente cuadro compatible con hemorragia alveolar?
• Causas posibles de hemorragia alveolar.
• Asociación entre nefropatía por IgA y hemorragia alveolar.
• Diagnósticos diferenciales.
• Conducta y Tratamiento.

¿Tiene el paciente cuadro compatible con hemorragia alveolar?
La hemorragia alveolar difusa es un cuadro infrecuente pero asociado a elevada morbimortalidad. La presentación clínica es variable, en general son cuadros severos que pueden presentarse con hipoxemia e insuficiencia respiratoria. Los síntomas más frecuentes son tos, disnea y fiebre. La hemoptisis es característica aunque puede no estar presente hasta en un 30% de los casos (1, 2).  En el laboratorio se puede observar caída progresiva en el hematocrito y dependiendo de la causa puede haber leucocitosis y elevación de los reactantes de fase aguda. En la radiografía de tórax puede observarse un patrón de ocupación alveolar en general bilateral y en la tomografía de alta resolución se manifiesta en forma de opacidades en vidrio esmerilado que dependiendo de la causa pueden presentar distribución focal, difusa o parcheada. Este último patrón no es específico de hemorragia pulmonar e indica ocupación alveolar de cualquier etiología (3). La broncoscopía con lavado bronquioloalveolar ayuda a confirmar el diagnóstico mediante la observación de macrófagos cargados con hemosiderina y permite descartar infecciones asociadas. Puede mostrar eritrocitos en el episodio agudo de la hemorragia y macrófagos cargados con hemosiderina en el sangrado crónico. Luego de la hemorragia aguda los macrófagos aparecen entre las 48 y 72 horas, persistiendo entre las 2 y 4 semanas ulteriores al sangrado inicial. Sin embargo no siempre se observa microscópicamente líquido serosanguinolento en el rescate del lavado bronquioloalveolar, y los macrófagos cargados con pigmentos pueden ser visualizados en pacientes fumadores, lo que da falsos positivos (1,2).
Nuestro paciente presenta características a favor y en contra para el diagnóstico de hemorragia alveolar. El resultado del lavado bronquioloalveolar nos ayudará a esclarecer esta pregunta. Es una patología que debemos tener muy presente dada su gravedad aunque por el momento, debido al buen estado clínico general de nuestro paciente y el escaso compromiso respiratorio considero adoptar una conducta terapéutica expectante.
Causas posibles de hemorragia alveolar:
Según el daño vascular subyacente se puede subdividir en 3 patrones característicos:

• Hemorragia alveolar con vasculitis o capilaritis.
• Hemorragia alveolar blanda (sin vasculitis o capilaritis).
• Hemorragia alveolar asociado a otras condiciones.

Hemorragia alveolar con capilaritis: La granulomatosis con poliangeítis, el síndrome de Churg-Strauss y la poliangeítis microscópica son enfermedades pauciinmunes que se presentan con hemorragia alveolar difusa con diferente frecuencia. Presentan otras características clínicas que orientan al diagnóstico las cuales no están presentes en nuestro paciente. En el laboratorio existen marcadores serológicos que junto con una clínica compatible confirman el diagnóstico. En la granulomatosis con poliangeítis la presencia de C-ANCA se encuentra hasta en un 75% mientras que tanto en el síndrome de Churg Strauss como en la poliangeítis microscópica se encuentran anticuerpos de tipo P-ANCA (aproximadamente en un 50% de los casos). Debemos tener en cuenta que existen falsos negativos y que estos marcadores son una herramienta más para el diagnóstico de estas entidades.
Nuestro paciente claramente no presenta un cuadro clínico compatible y la determinación de anticuerpos antineutrófilos (ANCA) fue negativa por lo cual no son diagnósticos posibles en el caso en discusión.
Otras dos enfermedades que se pueden presentar con hemorragia alveolar con vasculitis por depósito de anticuerpos son el síndrome de Goodpasture (también pauciinmune) y el Lupus Eritematoso Sistémico. Nuevamente las características clínicas y de laboratorio no coinciden con las de nuestro caso planteado por lo cual estos diagnósticos los considero altamente improbables.

La nefropatía por IgA o enfermedad de Berger y el síndrome de Shönlein-Henoch podrían considerarse como espectro de una misma enfermedad, siendo la primera la forma limitada al riñón y el síndrome de Shönlein-Henoch una entidad de afectación sistémica.
Considerando que nuestro paciente presenta una nefropatía por IgA y que existe la sospecha de hemorragia alveolar comentaré brevemente aspectos de esta última enfermedad. La afección pulmonar es rara aunque es más frecuente en adultos. La Sociedad Americana de Reumatología elaboró en 1990 criterios diagnósticos los cuales fueron actualizados en 2006 por las sociedades de pediatría estableciendo un Consenso Internacional.
Nuestro paciente no reúne ningún criterio establecido para el diagnóstico de síndrome de Shönlein-Henoch.

Asociación entre nefropatía por IgA y hemorragia alveolar
La nefropatía por IgA es la glomerulonefritis aguda más frecuente. Tiene distintos patrones clínicos de presentación, la forma más frecuente es con hematuria macro-microscópica y en general de curso benigno aunque hasta un 20 a un 40 % evoluciona con falla renal progresiva, llegando a estadíos terminales en 5 a 25 años.
Si bien la asociación con hemorragia alveolar es rara, existen en la literatura reportes de casos (4).  Todos ellos adultos de sexo masculino, con marcada heterogeneidad en relación a manifestaciones renales al diagnóstico de hemorragia pulmonar: desde hematuria hasta insuficiencia renal aguda e insuficiencia renal crónica terminal. El diagnóstico de hemorragia pulmonar se estableció mediante el cuadro clínico y la biopsia en la mayoría de los casos. De un total de 13 casos, 8 recibieron tratamiento con metilprednisolona y 5 también realizaron tratamiento con ciclofosfamida. Como resultados finales 3 pacientes permanecieron en hemodiálisis y 4 casos fallecieron, desconociendo en 2 casos el resultado final. Resulta interesante que en ningún caso de biopsia pulmonar se hallaron depósitos de IgA en la membrana alveolar.
Si bien es una causa infrecuente de hemorragia alveolar se asocia a una alta mortalidad por lo que el tratamiento inmunosupresor temprano es mandatorio.

Hemorragia alveolar sin vasculitis o capilaritis
Dentro de este grupo se encuentra como causante de hemorragia alveolar al consumo de cocaína.
Los efectos de la cocaína a nivel pulmonar son muy diversos. La presencia de hemoptisis en sujetos que inhalan cocaína debe hacer sospechar hemorragia alveolar difusa inducida por esta droga. Clínicamente las alteraciones pulmonares se manifiestan, hasta en un 25%, con sintomatología pulmonar inespecífica, que incluye: fiebre, dolor torácico, disnea, tos, sibilancias, hemoptisis y melanoptisis (5).
Por otro lado, la hemorragia alveolar difusa oculta por consumo de cocaína es más común de lo pensado.
En caso de sospecha, la biopsia transbronquial puede ser extremadamente útil al demostrar un patrón morfológico de hemorragia sin capilaritis.
Nuestro paciente niega el consumo de esta sustancia en el último año y  la detección de tóxicos en orina fue negativa. Recordar que este análisis resulta positivo cuando el consumó ocurrió en las últimas 48hs. Creo que, dado el antecedente de adicción a esta droga y que el consumo pudo haber existido al inicio de las manifestaciones clínicas es una etiología que no se puede descartar completamente o al menos me pregunto si no será un factor asociado.

Hemorragia alveolar asociado a otras condiciones
En este grupo se encuentran afecciones muy variadas, dentro de ellas la etiología infecciosa.
Como agentes causales se encuentran descriptos la aspergilosis pulmonar invasiva, infección por citomegalovirus y por herpes simple, hantavirus, micoplasma y leptospirosis. Éstos, son en general agentes oportunistas, que se presentan en inmunocomprometidos severos produciendo cuadros graves con alta mortalidad.
Nuestro paciente si bien es insuficiente renal crónico lo cual se asocia a mayor riesgo de infecciones, no es un inmunocomprometido y no presentaba un cuadro clínico compatible por lo que creo que son diagnósticos alejados. 

Diagnósticos diferenciales
Hasta aquí hemos considerado que nuestro paciente tuvo una hemorragia alveolar y en consecuencia analizado las principales causas que, como pudimos ver resultan improbables e infrecuentes. Por este motivo propongo detenernos y repensar nuevamente a nuestro paciente en discusión.
Se trata de un paciente de sexo masculino de 29 años de edad con antecedentes de consumo de cocaína que presenta una insuficiencia renal crónica en estadío terminal secundario a una nefropatía por IgA y también asociada al consumo de cocaína. Al revisar los registros de hemodiálisis se observa ganancia de peso y registros hipertensivos por lo cual podemos suponer quizás que se encontraba subdializado. Además en 1 año presentó un deterioro en la función sistólica importante con una fracción de eyección del 28% e hipocinesia difusa. Si bien al ingreso refiere el antecedente de un registro febril aislado, disnea en clase funcional II y se observan infiltrados bilaterales en los estudios por imágenes (con derrame pleural asociado), durante la internación se observa que el paciente presenta buen estado general con mejoría progresiva de la sintomatología, disminución de peso y desaparición de las alteraciones radiológicas sin mediar tratamiento más que el cumplimiento de la dieta hiposódica y la hemodiálisis trisemanal. De esta forma podemos explicar lo acontecido por la presencia de sobrecarga hídrica e insuficiencia cardíaca descompensada que tras un adecuado tratamiento presentó resolución completa.

Enfermedad cardiovascular e insuficiencia renal crónica terminal
En los pacientes que presentan insuficiencia renal crónica terminal la expectativa de vida es de aproximadamente 6 años. La principal causa de muerte es por enfermedad cardiovascular.
Esto se asocia a que los pacientes con insuficiencia renal crónica presentan mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovasculares clásicos (diabetes e hipertensión entre otros) a los cuales se agregan otros como son el daño glomerular, la hiperfosfatemia  y la anemia.
Además, se han descripto en los pacientes en hemodiálisis, nuevos o no tradicionales factores de riesgo: el estrés oxidativo, la hiperhomocisteinemia y la inflamación (PCR) (6).
La expansión de volumen es el factor patogénico principal en la hipertensión en diálisis (7). La presión arterial óptima en pacientes en diálisis debe definirse de forma individual según la edad y la comorbilidad asociada.

En conclusión se trata de un paciente joven con enfermedad vascular severa sin tratamiento el cual presenta por todo lo antedicho un elevado riesgo cardiovascular con una mortalidad acorde a su función renal de hasta un 50% a los 2 años (8).

Conducta y tratamiento
Por todo lo expuesto y analizado propongo en primer lugar realizar un tratamiento intensivo de su enfermedad cardiovascular con beta bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y estatinas. Además a fin de evitar sobrecarga hídrica e hipertensión asociada, optimizar la hemodiálisis y remarcar el cumplimiento de las medidas higienico-dietéticas en particular el cumplimiento de la dieta hiposódica.
Ante la posibilidad de que persista el consumo de cocaína es fundamental realizar una evaluación de forma interdisciplinaria involucrando principalmente al área de salud mental para pesquisar y tratar las adicciones a cocaína, alcohol y otras.
Con respecto al diagnóstico posible de hemorragia alveolar lo considero improbable adoptando una conducta diagnóstica y terapéutica expectante. Aún queda pendiente el resultado del análisis anatomopatológico del lavado bronquioloalveolar. Creo que debemos priorizar la clínica del paciente frente a los resultados de estos estudios complementarios. Incluso en el caso de presentar escasos macrófagos con hemosiderina tampoco adoptaría otra conducta dado que pueden existir en casos de insuficiencia cardíaca descompensada.
Como conclusión tanto en este caso como en muchas situaciones la primera mirada muchas veces no es la correcta, debemos detenernos a reflexionar más de una vez a la hora de tomar decisiones.

Bibliografía:

• Octavian C, Ioachimescu, MD. Diffuse alveolar hemorrhage: Diagnosing it and finding the cause. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2008; vol. 75; 4: 258-280.
• Gómez-Román J. Diffuse Alveolar Hemorrhage. Departamento de Anatomía Patológica, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria, Spain. En Arch bronconeumol. 2008; 44:428-36.
• Spina JC, Rogondino J, Vidales V, Rolnik MC, Montanari M, Salazar S. Opacidades en vidrio esmerilado con tc de alta resolución: su utilidad en los diagnósticos diferenciales. Artículo original. Rev. Argent. Radiol. 2004; 68: 11.
• Oluwole K,  Esuzor  L, Adebiyi O, Nzerue C, Faulkner M, Umeukeje E and Paueksakon P. Pulmonary hemorrhage with hematuria: do not forget IgA nephropathy. Clin Kidney J. 2012. 5: 463-466. 
• Arancibia H, Concha M, Jefferson H, Valdés M, Soto S. Hemorragia alveolar difusa asociada a consumo de cocaína. A propósito de un caso. Revista chilena de medicina intensiva. 2006; vol 21(2): 116-120.
• Stenvinkel P. Inflammation in end-stage renal disease: The hidden enemy (Review Article). Nephrology, 2006 Vol.11: 36–41.
• Guía de la Sociedad Española de Nefrología sobre riñón y enfermedad cardiovascular. Versión abreviada. NefrologÍa 2006; 26(1):31-44.
• Mcintyre, C et col: Hemodialysis-Induced Repetitive Myocardial Injury Results in Global and Segmental Reduction in Systolic Cardiac Function. Clin J Am Soc Nephrol. 2009; 4: 1925–1931.