Discusión del caso clínico

Dra. Virginia Alonso

En el día de hoy voy a discutir el caso de una mujer joven con un cuadro de oligoartritis asimétrica, aditiva, asociado a entesitis. Presenta en el laboratorio anemia normocítica normocrómica, aumento de los reactantes de fase aguda y leucocitosis. En el laboratorio inmunológico se evidencia factor reumatoideo levemente aumentado, anticuerpo antipéptido citrulinado, FAN, anticuerpo anti DNA negativos. Con radiografías de manos y columna lumbosacra sin alteraciones.

Como objetivos de mi discusión planteo:

• Analizar las diferentes etiologías de la oligoartritis.
• Evaluar la causa más probable en nuestra paciente.
• Analizar los criterios para realizar artrocentesis.
• Repasar las características del liquido articular en las diferentes patologías.
• Proponer medidas terapéuticas y de seguimiento.

Sabemos que la oligoartritis es la inflamación de 2 a 4 articulaciones, las cuales pueden estar comprometidas en forma simétrica o asimétrica. Puede ser  aditiva, cuando el compromiso articular se suma a otras ya afectadas o migratoria cuando deja de comprometer una articulación para afectar luego otra. Podemos caracterizar la oligoartritis de nuestra paciente como asimétrica y aditiva.

Existen múltiples causas de oligoartritis, las cuales voy nombrar a continuación.

Artritis reumatoidea (AR). Es una enfermedad  crónica, de etiología desconocida, que se caracteriza por  producir inflamación poliarticular simétrica, afectando pequeñas y grandes articulaciones con posible compromiso sistémico. Presenta una prevalencia de 0.5 a 1% de la población. Su máxima incidencia se sitúa entre los 40 y los 60 años, con predominio en mujeres respecto a los varones (3:1), diferencia que se nivela si la enfermedad se inicia a edades avanzadas.

En el año 1987 “American College of Rheumatology” (ACR) formuló los criterios diagnósticos para la AR. Estos se caracterizan por la presencia de criterios clínicos, radiológicos y la presencia de FR1.

El objetivo de estos criterios fue distinguir los pacientes con AR establecida, de aquellos que padecían otras artropatías inflamatorias. Estos criterios han cumplido de manera eficiente la misión para lo que fueron creados y así tienen una sensibilidad en la AR establecida de 79% y una especificidad de 90%. Sin embargo cuando estos mismos criterios se aplican a AR de corta evolución disminuye su especificidad. Por lo cual, en el año 2010 se crearon nuevos criterios para el diagnóstico de AR. Se consideran la distribución de la afectación articular, serología del FR y de anticuerpos contra péptidos citrulinados (ACPC), reactantes de fase aguda y duración mayor a 6 semanas. Es un sistema de puntuación que con más de 6 puntos se considera al paciente con diagnóstico de AR2.

Si pensamos en nuestra paciente que presenta una afectación articular reciente (menor a 6 semanas) con compromiso de 2 articulaciones grandes y 3 articulaciones pequeñas, asimétricas, con FR positivo en títulos bajos (recordemos que entre una 10 a 20% de la población sana presenta FR positivo) y ACPC negativo, considero a la AR como un diagnóstico alejado.

Lupus eritematoso sistémico. Es una enfermedad inflamatoria sistémica crónica, de causa desconocida. Afecta principalmente a mujeres jóvenes. Puede producir afectación articular. En el año 2012 se crearon los nuevos criterios diagnósticos que evalúan las características clínicas e inmunológicas de esta patología. Dentro de los criterios clínicos se encuentran las lesiones cutáneas, alopecia, ulceras orales, sinovitis, serositis, afectación renal y neurológica, anemia hemolítica, leucopenia y trombocitopenia. Dentro de los criterios inmunológicos la presencia de anticuerpos como ANA, Sm, anti DNA, anticuerpos antifosfolipídicos, consumo de complemento y coombs directo positivo3.

Recordando a nuestra paciente, ella no presenta lesiones cutáneas, ulceras orales, alopecia, presenta función renal normal. Presenta anemia y leucocitosis. Dentro del laboratorio inmunológico presenta AC antiDNA, FAN  negativos. Por lo que considero esta patología descartada.

Las espondiloartropatías son un grupo de enfermedades reumatológicas inflamatorias, de etiología desconocida, distintos de la artritis reumatoide. Comparten una serie de características comunes:

1. Ausencia de FR en suero.
2. Artropatía periférica, de predominio en extremidades inferiores, generalmente asimétricas.
3. Presencia de entesopatía.
4. Sacroileítis radiológica con o sin criterios de espondilitis anquilosante.
5. Manifestaciones mucocutáneas, oculares, intestinales y genitourinarias.
6. Tendencia a la agregación familiar.
7. Asociación con el antígeno de histocompatibilidad HLA B27.

En este grupo se incluyen la espondilitis anquilosante, la artritis psoriásica, la artritis reactiva, la artropatía asociada a enfermedad inflamatoria intestinal y las espondiloartropatías indiferenciadas.

La espondilitis anquilosante afecta principalmente a varones (4:1). La prevalencia en la raza blanca es 2 cada 1000 habitantes. La edad de presentación es a los 30 años.

Los síntomas suelen iniciarse en el esqueleto axial, dolor vertebral localizado en cualquier segmento de la columna, aunque inicialmente se afecta la región lumbar. Puede presentarse con el síndrome sacroilíaco con dolor en muslo en región posterior y externa. La artritis periférica suele presentarse en los primeros años de enfermedad, es de carácter oligoarticular y predomina en extremidades inferiores. Generalmente se asocia a entesitis, como talalgia por tendinitis aquiliana.

Existen criterios diagnósticos para esta patología, deben presentar al menos 1 criterio clínico y uno radiológico para realizar el diagnóstico. Dentro de ellos encontramos el dolor lumbar y rigidez durante al menos 3 meses que empeora con el ejercicio y no alivia con el reposo, limitación de la movilidad de la columna lumbar y limitación de la expansión torácica.  

Si bien, nuestra paciente presenta oligoartritis asociada a entesitis con talalgia, no presentó lumbalgia ni limitación de la movilidad de la columna ni de la expansión torácica. Con radiografías lumbosacras sin alteraciones. Por lo que considero a esta patología alejada.

Artritis psoriásica (APs). Es una artropatía inflamatoria que se manifiesta en pacientes con psoriasis. Presenta una incidencia de 6 cada 100000 habitantes/año,  afectando de forma similar a hombres y mujeres.

Podemos dividir a la artropatía psoriásica en 5 grupos diferentes según la afectación articular, siendo la oligoartritis la afectación más frecuente 4.

Si recordamos las características de las articulaciones afectadas de nuestra paciente podemos clasificarla en el grupo de la oligoarticular.

Debemos tener presente que la psoriasis puede preceder, ser concomitante o aparecer luego de la artritis. En este último caso el paciente puede ser diagnosticado erróneamente de una artritis inflamatoria diferente de la artritis psoriásica. La psoriasis puede localizarse en lugares ocultos como en cuero cabelludo, surco interglúteo y pasar inadvertida, o solo presentarse en las uñas e interpretar como lesión infecciosa o traumática. La psoriasis es una dermatosis común que afecta al 2% de la población y puede coincidir con la artritis reumatoide.

Recientemente se han publicado nuevos criterios de clasificación denominados CASPAR (Clasification Criteria for Psoriatic Arthritis) basados en un estudio prospectivo y multicéntrico en 13 países, con 588 pacientes diagnosticados de APs y 536 controles con artritis inflamatorias. Para cumplir con los criterios un paciente debe tener una artropatía (inflamación articular periférica, axial o entesitis) y tres puntos de alguna de las manifestaciones clínicas, serológicas o radiológicas de la enfermedad. Tienen una sensibilidad del 91.4% y especificidad del 98.7%5.

Si recordamos a la paciente que presenta una oligoartritis asimétrica, sin antecedentes personales ni familiares de psoriasis, con un examen físico que no evidencia  lesiones cutáneas ni ungueales típicas de psoriasis. Con un FR levemente aumentado. Sin  alteraciones óseas radiográficas. Considero a la APs como un diagnóstico alejado.

La artritis reactiva (ARe), es una artropatía que se presenta asociada o luego de una enfermedad extraarticular. Fue descripta en el año 1916 por un médico nazi, Hans Reiter, por lo que se utilizó su nombre para denominar al síndrome formado por artritis, uveítis y conjuntivitis, ya no utilizado en la actualidad.  Este médico fue juzgado como criminal de guerra por haber experimentado con seres humanos durante muchos años.

Se presenta habitualmente en pacientes jóvenes (20 a 40 años). Desarrollándose luego de una infección genitourinaria o intestinal tras un período de latencia menos a un mes. La ARe enterocólica se asocia a gérmenes como la Salmonella, Shigella, Yersinia y Campilobacter. La adquirida sexualmente ocurre dos semanas posteriores a una uretritis inespecífica (no gonocócica), siendo negativo el cultivo uretral en la mayoría de los casos. Se ha detectado Clamydia trachomatis en el 30% de los casos con uretritis inespecífica.

La intensidad de la infección causal no se correlaciona con la gravedad de la artritis, así una uretritis o una diarrea discreta o inaparente, pueden motivar una artritis reactiva de gran intensidad y a la inversa.

Habitualmente se presenta como una oligoartritis aditiva, asimétrica con afectación de extremidades inferiores en el 90%. En el 20% de los casos se presentan con entesitis, responsables de las talalgias debidas a la inflamación de la inserción de la aponeurosis plantar en el calcáneo. También es característica la tendosinovitis de los flexores de los dedos y del tendón de Aquiles.

En una serie de casos realizada en un hospital de Cuba en el año 1999 se estudió el comportamiento clínico de esta patología en 27 pacientes. Donde la mayoría fueron hombres y la edad de presentación fue 27 años. Se encontraron manifestaciones de artritis periféricas en todos los casos, 20 con afectación oligoarticular y el resto poliarticular. Las rodillas y los tobillos fueron las articulaciones más afectadas. 22 pacientes presentaron fiebre. En 15 pacientes un cuadro diarreico precedió a la manifestación de la enfermedad, en 7 fue la uretritis y en 5 no se encontró enfermedad infecciosa previa. 2 pacientes presentaron artritis asociada a entesitis como únicas manifestaciones6.

Nuestra paciente presenta una clínica muy similar a esta patología con oligoartritis asimétrica aditiva asociada a entesitis, recordemos q presentaba al inicio del cuadro talalgia izquierda. La paciente niega haber presentado diarrea y síntomas relacionados a cervicitis. Debemos tener en mente que las infecciones genitales en las mujeres pueden ser inadvertidas con una clínica muy sutil, por lo que considero esta patología como probable aun teniendo un cultivo de cérvix negativo.

Voy a realizar una breve mención sobre las artritis asociadas a enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn). Las afectaciones musculoesqueléticas son las complicaciones más frecuentes de esta patología, pero considerando que nuestra paciente no presenta el antecedente de enfermedad inflamatoria intestinal, ni signos ni síntomas que me hagan sospecharla, la considero descartada.

Si recordamos que nuestra paciente había presentado un registro febril, debemos pensar en las causas infecciosas, producidas por gérmenes piógenos y no piógenos. Dentro del primer grupo el microorganismo que se aísla con mayor frecuencia es el Estafilococo aureus. Generalmente produce compromiso monoarticular, pero en el 10% de los casos puede afectar dos o más articulaciones. Se presenta en forma aguda con fiebre, compromiso sistémico, impotencia funcional, dolor, aumento de la temperatura y tumefacción en la articulación afectada. Debemos tener en cuenta que en el 30% puede presentarse solo con febrícula y escasos síntomas generales. Si tenemos presente que nuestra paciente presentó un solo registro febril, sin compromiso sistémico, con mejoría del cuadro sin mediar tratamiento antibiótico, considero esta patología alejada7.

En los pacientes jóvenes, sanos y sexualmente activos, debemos pensar en la artritis gonocócica. Tiene un predominio en el sexo femenino como consecuencia del carácter asintomático que la infección gonocócica tiene en las mujeres, lo que expone a mayor riesgo de diseminación. Durante la fase de bacteriemia se observa fiebre y lesiones cutáneas, inicialmente purpúricas que se convierten luego en pústulas con centro necrótico. En esta fase es habitual observar tendosinovitis autolimitada, poliartralgias e incluso oligoartritis o poliartritis migratoria. A continuación suele presentarse una monoartritis como consecuencia de la colonización microbiana de una gran articulación de las extremidades superiores o inferiores, sin asociación a lesiones cutáneas con disminución de los síntomas generales8. Nuestra paciente no tiene antecedentes de lesiones cutáneas en el último mes. Se realizó un examen ginecológico donde no presenta signos de infección en el aparato genital. Pero debemos tener presente que no tiene pareja estable y ha tenido relaciones sexuales sin el uso de métodos de barrera en los últimos meses. Por lo cual considero esta patología probable.

Otros gérmenes no piógenos que pueden producir oligoartritis son los hongos y las micobacterias que son causas raras y no se relacionan con nuestra paciente.

Las artritis víricas se expresan como poliartritis con un curso autolimitado, sin destrucción articular. Los virus más frecuentes son el parvovirus B19, virus de la rubeola y virus de la hepatitis B y C. Nuestra paciente esta vacunada contra la rubeola, por lo que alejo esta causa. Debemos esperar las serologías para el virus de la hepatitis B y C para descartar estas patologías. 

Artropatía por microcristales. Es un grupo de enfermedades inflamatorias producidas por el acumulo de cristales en las articulaciones. Se clasifican según el tipo de cristales en:

1. Gota (Uráto monosódico)
2. Pseudogota (pirofosfato cálcico)
3. Artritis cálcica (fosfato cálcico básico)

La artritis gotosa aguda ocurre generalmente después de años de hiperuricemia asintomática. El ataque típico es intensamente inflamatorio caracterizado por dolor severo, enrojecimiento, edema e impotencia funcional de la articulación. Su máxima severidad se produce dentro de las 12 a 24 primeras horas, con resolución en los próximos días. En el 80% afectan una sola articulación, más frecuente la primer articulación metatarsofalángica. En algunos casos se puede presentar con concentraciones normales, incluso bajas de urato en suero. En un 20% la artritis gotosa puede ser poliarticular. Considero esta patología alejada ya que nuestra paciente no tiene el antecedente de gota, ni de hiperuricemia. No tiene la presentación habitual, la oligoartralgia no compromete la articulación metatarsofalangica. La pseudogota y la artritis cálcica son poco frecuentes, presentan una clínica muy deferente a la que presenta nuestra paciente.

Pensando en nuestra paciente con la oligoartritis me pregunto: ¿es necesario realizar una artrocentesis? No es un procedimiento costoso, es relativamente sencillo de realizar y puede tener grandes beneficios en el diagnóstico de artritis séptica y otras causas de compromiso articular. De acuerdo al Comité de Guías del American College of Rheumatology este análisis debe ser realizado a todos los pacientes febriles que se presentan con artritis aguda para descartar artritis séptica. Otra indicación es para realizar el diagnóstico de artritis por cristales9.

El líquido sinovial normal contiene menos de 180 células por mm3, la mayoría mononucleares. El líquido se considera no inflamatorio si contiene menos de 2000 células por mm3. Los fluidos que contienen más de 2000 leucocitos por mm3 se consideran inflamatorios. Si el líquido contiene más de 100.000 elementos por mm3 con predominio polimorfonucleares hace sospechar un proceso infeccioso. Debemos realizar una tinción Gram y cultivo del líquido siempre que sospechemos un proceso infeccioso10.

Como para resumir estamos ante el caso de una paciente joven con una oligoartritis asimétrica aditiva, dentro de los diagnósticos diferenciales, considero el más probable la artritis reactiva. Propongo continuar con tratamiento con antiinflamatorios no esteroides y seguimiento ambulatorio.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Michelle Petri. Derivation and Validation of Systemic Lupus International Collaborating Clinics Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Rheum. Aug 2012; 64(8): 2677–2686.
4. Mervedes Freire Gonzalez. Criterios diagnósticos y de clasificación de las enfermedades reumatológicas. Sociedad española de reumatología.
5. Juan Carlos Torre Alonso. Utilidad y aplicación en la práctica clínica de los criterios CASPAR. Reumatol Clin. 2010;6(S1):18–21.
6. M. Gonzalez Cortiñas. Artritis reactiva estudio clínico de 27 pacientes. Rev Cubana Med 1999;38(2):98-104.
7. Farreras Rozman Medicina interna. Decimoquinta edición. Elsevier. Capitulo 126 (1030-1033).
8. Greca, Gallo, Parodi, Carlson. Terapeutica clínica. 1ra edición. Rosario: Corpus libros médicos y científicos. 2011. Capitulo 70 (647-654).
9. A. Castillo, C. Núñez, J. Cabiedes. Análisis de líquido synovial. Reumatol Clin. 2010;06:316-21. - Vol. 06 Núm.06 DOI: 10.1016
10. D. Sholter, A. Russell. Synovial fluid analysis and the diagnosis of septic arthritis. Uptodate 2011.
11. A. Prada Ojeda. Protocolo diagnóstico de oligoartritis de reciente comienzo. Medicine. 2009;10(30):2024-7.