Presentación del caso clínico

Dra. Dana Paula Cartas

Enfermedad actual:

Paciente de 53 años de edad, ingresa derivado por el servicio de nefrología por presentar fiebre, escalofríos y mal estado general intradiálisis, por lo que deciden la remoción del catéter yugular derecho y toma de hemocultivos y retrohemocultivos junto a la administración de vancomicina y amikacina. A las 48 horas por persistencia de los registros febriles intradiálisis se decide su internación.

Al interrogatorio dirigido refiere tos con expectoración mucopurulenta de 2 semanas de evolución.

De 24 hs de evolución disminución de la agudeza visual del ojo izquierdo.

Niega disnea, ángor, palpitaciones, ortopnea y edema de miembros inferiores.

. Antecedentes personales:  

•  Hipertensión arterial, diagnosticada hace 2 años, en tratamiento con Enalapril.

•  Diabetes mellitus tipo II, diagnosticada hace 20 años, en tratamiento con Insulina NPH.

•  Insuficiencia cardíaca diagnosticada hace 9 meses.

•  Vasculopatía periférica, con requerimiento de amputación de primer dedo de pie izquierdo (en 2012).

•  Cardiopatía isquémica

•  Insuficiencia renal crónica terminal, diagnosticada hace 1 año y 7 meses. En plan de hemodiálisis trisemanal desde julio de 2014. En octubre del mismo año se realiza FAV braquial izquierda, no funcionante. Hemodiálisis por catéter yugular derecho.

•  Apendicectomía en la infancia.

•  Múltiples internaciones por pie DBT

•  Tabaquista de 20 cigarrillos/día desde los 26 años.

Internaciones previas:

•  Mayo 2014: Internación en unidad coronaria por síndrome coronario agudo.

•  Julio 2014: Internación en sala general por neumonía adquirida en la comunidad, con descompensación de insuficiencia cardíaca y reagudización de su falla renal crónica, momento en el cual comienza hemodiálisis trisemanal. Presenta episodio de bacteriemia intradiálisis, se toman retrocultivos e inicia tratamiento con vancomicina/ceftazidima. Desarrolla insuficiencia respiratoria aguda con esputo hemoptoico por lo que se decide pase a UTI. Se realiza TAC de tórax que muestra patrón en vidrio esmerilado, que se interpreta como hemorragia alveolar. Se decide iniciar tratamiento con pulsos de corticoides. Se recibe laboratorio inmunológico que evidencia ANCA negativo, antiMBG negativo, se desestima causa autoinmune, con suspensión de pulsos de corticoides.

Estudios previos :

•  Serología viral (HVB, HVC, HIV): No reactivas.

•  Ecocardiograma bidimensional (07/2014): AI 50 mm , moderada dilatación de AI, VI con hipertrofia concéntrica leve. FEY 40%. Calcificación de anillo mitral. Leve insuficiencia mitral y tricuspídea. Pericardio con derrame leve. VCI con dilatación de 25 mm sin colapso inspiratorio.

•  Fondo de Ojo (07/2015): bordes netos, vasos tortuosos, cruces arterio-venosos conservados, mácula libre, exudados densos en los 4 cuadrantes, retinopatía DBT no proliferativa leve.

•  Ecografía renal (07/2015): RD disminuido de tamaño 70 mm . RI 123 mm , ECM conservado, próstata heterogénea con bordes netos, levemente aumentada de tamaño.

•  Ecodoppler de MMII (04/06/14): A nivel del tercio inferior de la vena femoral superficial placa ecogénica con obstrucción mayor al 70%, flujo monofásico.

•  SPECT cardíaco (05/06/14). Prueba ergométrica insuficiente. Sin ángor ni cambios del ST hasta el doble producto. Comportamiento normal de la PA. No se observan arritmias. Muestra necrosis, que impresiona transmural, a nivel ántero-apical, con isquemia leve perinecrótica.

Examen físico :

Impresiona moderadamente enfermo . Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. En decúbito indiferente.

Signos vitales: PA: 160/90 mmHg, FC: 90 lpm ,  FR: 25 rpm , Tº: 36.3ºC. Sat: 90% (FiO 2 0,21%).  
Cabeza y cuello : Normocéfalo, cabello bien implantado. Conjuntivas rosadas, escleras amarillentas. Pupila derecha reactiva e izquierda hiporreactiva. Movimientos oculares extrínsecos completos. Agudeza visual disminuida en ojo izquierdo. Fosas nasales permeables. Conducto auditivo externo permeable, sin secreciones ni otorragia. Trago negativo. Piezas dentarias incompletas. Lengua central, móvil. Orofaringe rosada, sin lesiones. Reflejo nauseoso positivo. Mucosas semihúmedas . No se palpan a denopatías. Cuello cilíndrico. No palpo tiroides. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio completo. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos.

Tórax : Diámetro antero-posterior normal, sin cicatrices. Columna sonora, indolora.

Ap. cardiovascular : No observo latidos patológicos. No palpo frémito. Ritmo regular. R1 y R2 normofonéticos. Se ausculta soplo polifocal a predominio aórtico de intensidad 3/6, sin irradiación.

Ap. Respiratorio : Respiración abdominal, sin tiraje ni  reclutamiento. Expansión de bases y vértices disminuida. Vibraciones vocales conservadas. Murmullo vesicular impresiona disminuido en ambas bases a predominio derecho, donde se auscultan aislados rales crepitantes.

Abdomen : Globuloso, sin cicatrices . Blando, depresible, indoloro. Sin defensa ni descompresión. Sin hepatoesplenomegalia. Timpanismo conservado. Ruidos hidroaéreos conservados, no ausculto soplo. Puño percusión negativa bilateral.

Neurológico : Funciones superiores conservadas. Lenguaje: repite, nomina y comprende 3 comandos y órdenes simples y complejas. Sin signos meníngeos. Pares craneales conservados. Fuerza, sensibilidad táctil superficial, termoalgésica, vibratoria y posicional conservada en los 4 miembros. Marcha y equilibrio conservados. Respuesta plantar flexora bilateral. Sin flapping ni rueda dentada.

Miembros : Lesiones tróficas. Dermatopatía diabética. Amputación de 1er dedo de pie izquierdo. Tono normal. Sin dolor a la palpación de masas musculares. Temperatura y reflejos conservados. Pulsos distales disminuidos. No presenta edemas ni adenopatías. Signos de Homans y Ollow negativos. Catéter hemodiálisis femoral derecho. Fístula arterio-venosa braquial izquierda no funcionante.

Genitales : Testículos en bolsa, escroto y pene sin lesiones. Periné y región anal sin lesiones.

Tacto rectal : Esfínter anal tónico, sensibilidad perianal conservada.

Resto del examen sin hallazgos patológicos.

Examen oftalmológico:

•  Agudeza visual: Ojo derecho: cuenta dedos a 50 cm. Ojo izquierdo: Movimiento de manos.

•  Reflejo fotomotor: Ojo derecho: reactiva. Ojo izquierdo: hiporreactiva.

•  Movimientos oculares conservados: ambos ojos.

•  Macroscopía: Ojo derecho: sin particularidades. Ojo izquierdo: hiperemia conjuntival. Hipopión grado 1.

•  Biomicroscopía: Ojo derecho: lesión tipo papilomatosa, multilobulada sésil en la unión del tercio medio con el tercio interno del párpado inferior en borde libre. Catarata cortical anterior y posterior ++. Nuclear ++. Ojo izquierdo: hiperemia conjuntival. Precipitación queráticos finos no pigmentados difusos. Hipopión grado I. reacción en cámara anterior ++++.

•  Fondo de ojo: Ojo derecho: dificultoso por opacidad de medios. Impresiona papila de bordes netos, pálida. Atrofia de peripapilar. Fondo atigrado. Mácula sin brillo foveolar. Atrofia retinal. Ojo izquierdo: Dificultoso por escasa dilatación y opacidad de medios.

•  Tonometría ocular: 4/10 mmHg.

Exámenes Complementarios:

Laboratorio:

Radiografía de Tórax frente 1 : Índice cardiotorácico aumentado, sin lesiones pleuroparenquimatosas, fondos de sacos costofrénicos libres. (Imagen 1)

Radiografía de torax frente 2: índice cardiotorácico aumentado, infiltrado pulmonar bilateral bibasal y ocupación de fondos de saco costofrénicos. (Imagen 2).  

ECG: Ritmo sinusal, regular, FC: 70 lpm, PR: 0.16 ‘' QRS: 0.08‘' QT: 0.36‘' AQRS: +30 º. Fibrosis septoapical. Signos de sobrecarga de cavidades izquierdas.

Hemocultivos por 1 (09/02/15): Positivos a SAMR. Sensible: ciprofloxacina, clindamicina, eritromicina, gentamicina, rifampicina, TMS, teicoplanina, linezolid y vancomicina. (CIM vancomicina 1)

Retrohemocultivos por 2 (09/02/15): Positivos a SAMR. Sensible: ciprofloxacina, clindamicina, eritromicina, gentamicina, rifampicina, TMS, teicoplanina, linezolid y vancomicina. 

Hemocultivos por 2 (11/02/15): Positivos a SAMR. Sensible: ciprofloxacina, clindamicina, eritromicina, gentamicina, rifampicina, TMS, teicoplanina, linezolid y vancomicina.

Esputo para gérmenes comunes (12/02/15) : Positivos a SAMR. Sensible: ciprofloxacina, clindamicina, eritromicina, gentamicina, rifampicina, TMS, teicoplanina, linezolid y vancomicina.

Hemocultivos por 4 (13/02/15): Positivo 1/4 a Stafilococo coagulasa negativo (contaminante).

Hemocultivos por 2 (15/02/15): Negativos a la fecha.

Cultivo de humor acuoso : Negativo a la fecha.  

Vancocinemia : 14.6 ug/ml. (Rango terapéutico Valle: 5-10 ug/ml y Pico: 25-40 ug/ml).

Ecografía abdómino-renal (13/02/15):

Hígado: forma, tamaño y ecoestructura conservada. Parénquima homogéneo. Sin imagen de lesión. Vesícula de paredes finas, contenido líquido homogéneo. Alitiásica. Vía biliar de calibre conservado. Bazo: Sin esplenomegalia. Parénquima homogéneo. Riñones: situación, tamaño y morfología normal. El derecho mide: 9.7 cm y el izquierdo: 11.3 cm. Vía excretora de calibre conservado, sin imágenes de litiasis. Vejiga: paredes finas y lisas. Contenido anecoico homogéneo.

Ecocardiograma transtorácico: (14/02/15):

Diámetros de ventrículo izquierdos normales. Hipertrofia concéntrica leve. Motilidad y engrosamiento sistólico normal. Función sistólica del ventrículo izquierdo conservada. FEY:68%.

Severa dilatación de aurícula izquierda. Raíz aórtica normal. Esclerosis valvular aórtica. Resto de las estructuras valvulares normales. No se observan vegetaciones.

Ventrículo derecho de diámetros normales. Leve dilatación de aurícula derecha. Pericardio sin alteraciones.

Angio tomografía de tórax (15/02/15):

Escaso derrame pleural derecho, asociado a atelectasias basales adyacentes.

En fase angiográfica no se observan defectos de relleno a nivel de arteria pulmonar ni de sus ramas, sin desviación del tabique interventricular. Relación aorto-pulmonar respetada. Múltiples imágenes redondeadas, hipodensas, con discreto refuerzo periférico, de bordes lobulados, con conexión vascular ubicados en ambos campos pulmonares, la mayoría subpleurales, el de mayor tamaño se ubica a nivel ápico-basal del lóbulo inferior derecho y mide 2,5 x 3,5 x 2,4 cm. Presentan áreas adyacentes en vidrio esmerilado. Consolidación basal posterior derecha con broncograma aéreo, áreas en vidrio esmerilado e imágenes hipodensas parcheadas.

Engrosamiento cisural a nivel de pulmón derecho. Engrosamiento de septos interlobulillares. Múltiples estructuras ganglionares mediastinales, a nivel laterotraqueales, latero-esofágicas, subcarinales (donde forman conglomerados ganglionares), peribronquiales, pre-vasculares, ventana aórtico-pulmonar de rango no megálico. Dichas imágenes plantean como primer diagnóstico embolia séptica.

Sin lesiones óseas en tórax. Hepatomegalia sin lesiones en fase venosa. Bazo y páncreas sin lesiones. Discreto engrosamiento de ambas glándulas suprarrenales. Riñones sin lesiones. Múltiples ganglios en cadenas latero-aórticas y retroperitoneales de rango no megálicos. (Imagen 3 y 4).

Tomografía de cráneo sin contraste (15/02/15): No se observan colecciones hemáticas intra ni extraaxiales. No se observan alteraciones densitométricas actuales en parénquima encefálico. Línea media centrada. Sistema ventrículo cisternal permeable. (Imagen 5).

Pendiente:

•  Cultivo de humor acuoso.

•  PCR de humor acuoso.

Evolución:

A su ingreso, se inicia tratamiento antibiótico empírico con vancomicina y ceftazidima, que por obtenerse desarrollo de Stafilococo Aureus meticilino resistente se suspende ceftazidima,

Es evaluado por servicio de oftalmología con diagnóstico de endolftalmitis izquierda. Se realiza punción de cámara anterior con toma de muestra de humor acuoso e inyecciones intravítreas con vancomicina, ceftazidima y dexametasona. Inicia tratamiento tópico con gotas oftálmicas.

Evoluciona febril persistente con hemocultivos de control positivos, sin lograr mejoría clínica por lo que al 5 día de instaurado el tratamiento se decide cambiar vancomicina por linezolid. Presenta desfervescencia de la curva térmica sin mejoría clínica. A las 48 hs se realiza interconsulta al servicio de infectología, quienes sugieren reinstaurar tratamiento con vancomicina, y agregar clindamicina para realizar sinergia. Se solicita vancocinemia

Presenta buena mecánica ventilatoria, sin tiraje ni reclutamiento, con hipoxemia marcada de 55 mmHg (promedio), saturando 91%, con 02 al 50 %.

Actualmente se encuentra en tratamiento antibiótico con vancomicina día 12 y clindamicina día 3 EV.

Continúa con mal estado general, empeoramiento de la mecánica ventilatoria, con reclutamiento, sin signos de sobrecarga, se decide su pase a Unidad de terapia intensiva, donde deciden vinculación a ARM. Presenta episodio de bradicardia que mejora posterior a la administración de dopamina.