/  Rosario - Santa Fe - Argentina

 
 
     
 

Seminario central del
02 de Julio
de 2015

Varón de 52 años con síndrome de Leriche, síndrome medular y anemia severa..

Presenta:
s/f
Dra. Rocio Amormino

Discute:

Dra. Micaela Otal

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca


 

     
     

 
 
   
 

Presentación del caso clínico

Dra. Rocio Amormino

Enfermedad actual:

Paciente que relata un cuadro de 12 meses de evolución caracterizado por claudicación intermitente en miembros inferiores de curso progresivo. El cuadro se acentúa presentando severa limitación a la deambulación por dolor de tipo continuo, urente y de intensidad máxima agregando lesiones ulceradas en miembros inferiores. Por esta razón consulta a nuestra institución donde se realiza diagnóstico, mediante arteriografía, de oclusión total de aorta abdominal infrarrenal iniciándose doble antiagregación en forma ambulatoria.

Presenta, hace 2 meses, debilidad máxima y alteraciones sensitivas en miembros inferiores asociado a impotencia sexual e incontinencia urinaria.

Al interrogatorio dirigido refiere que presenta, de 4 meses de evolución, hiporexia, pérdida de peso de 15 kg aproximadamente y tos productiva agregando en los últimos 15 días expectoración purulenta.

Niega fiebre, sudoración nocturna, sangrados digestivos u otro antecedente de jerarquía.

Antecedentes personales:

•  Hipertensión Arterial diagnosticada hace 1 año, en tratamiento con enalapril 5 mg/día.

•  Niega antecedentes traumatológicos, quirúrgicos o alergias medicamentosas.

Hábitos :

•  Ex tabaquista de jerarquía (20 cigarrillos/ día desde hace 30 años, con abandono del hábito hace 2 meses).

•  Consumidor de bebidas alcohólicas en forma esporádica.

•  Niega consumo de drogas.

Antecedentes familiares :

•  Madre: fallecida por accidente cerebrovascular.

•  Padre: fallecido por traumatismo cráneo encefálico grave.

•  Hermanos: 1 fallecido por cirrosis.

•  Hijos: 7 sanos.

Examen físico:  

Paciente vigil orientado globalmente. Impresiona moderadamente enfermo, caquéxico. IMC: 15 kg/m 2 (peso: 39 kg / talla: 1,65 m)

Signos vitales: Tensión Arterial: 90/70 mmHg. Frecuencia cardiaca: 120 lpm. Frecuencia respiratoria: 18 rpm. Temperatura: 38ºC. Saturación de O 2 98 % a FiO 2 21%.

Cabeza y cuello: Normocéfalo, cabello bien implantado. Conjuntivas pálidas, escleras blancas, pupilas isocóricas reactivas simétricas, movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales y trago bilateral negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones. Cavidad bucal con piezas dentarias en mal estado, prótesis dental superior, lengua central y móvil, orofaringe congestiva y presencia de muguet. Mucosas semi-húmedas. Cuello cilíndrico, pulsos carotideos simétricos con soplos bilateral , ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No se palpa tiroides ni adenopatías cervicales, supraclaviculares.

Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión bilateral negativa.

Aparato cardiovascular: No observo ni palpo latidos patológicos, ni frémitos. R1 y R2 normofonéticos, no ausculto soplos, ni R3, ni R4.

Aparato respiratorio: Eupneico, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservados. Murmullo vesicular disminuido en forma generalizada, roncus aislados.

Abdomen: Excavado, blando e indoloro a la palpación, sin defensa ni dolor a la descompresión. Se palpa tumoración indolora en hipogástrico con matidez a la percusión, compatible con globo vesical . No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaereos impresionan disminuídos. Timpanismo conservado. Ausculto soplo abdominal supraumbilical.

Neurológico: Funciones superiores conservadas, pares craneales conservados, fuerza conservada en ambos miembros superiores, paraparesia 1/5 , sensibilidad táctil/térmica abolida hasta nivel vertebra dorsal 11, hiperalgesia en ambos pies, reflejos cutáneos abdominales superiores y medios positivos e inferiores negativos . Prueba dedo nariz conservada. Reflejos osteotendinosos disminuídos, sin flapping, ni rueda dentada. Respuesta plantar extensora bilateral. Sin signos meníngeos.

Miembros: Tono, temperatura y pulsos disminuídos en miembros inferiores. Sin edemas. Lesión ulcerada bien delimitada con bordes necróticos y exposición tendinosa en su fondo, sin secreción, localizada en el tercio inferior de la cara anterior del muslo izquierdo, que mide aproximadamente 12 cm x 8 cm (Figura 1). Otra lesión de similares características localizada a nivel de tercio superior de pierna derecha, de menor tamaño (9 cm x 6 cm). (Figura 2).

Genitales: Testículos en bolsa, escroto sin lesiones, pene sin lesiones ni secreciones, esfínter anal hipotónico.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

Analítica

Día 1

Día 2

Día 3

Hb g/dl

5,2

7,1

6,4

Hematocrito %

15

21,3

19,8

Glóbulos Blancos cél/mm3

22400

15350

13270

Plaquetas cél/mm3

632000

367000

313000

TP seg.

11,1

 

 

KPTT

23

 

 

Glicemia mg/dl

159

80

 

Uremia mg/dl

54

36

20

Creatininemia mg/dl

0,55

0,48

0,42

Na+ mEq/Lt

133

142

139

K+ mEq/Lt

3,87

3,26

2,88

Cl- mEq/Lt

95

103

97

Proteinas totales g/dl

5,88

 

 

Albumina g/dl

3,26

 

 

Bilirrubina Total mg/dl

0,12

 

 

Bilirrubina Directa mg/dl

0,05

 

 

Bilirrubina Indirecta mg/dl

0,07

 

 

TGO UI/L

13

 

 

TGP UI/L

13

 

 

FAL UI/L

78

 

 

GGT UI/L

31

 

 

Amilasemia UI/L

31

 

 

Colinesterasa UI/L

3872

 

 

LDH UI/L

 

 

1099

Calcemia mg/dL

 

7,5

 

Fosfatemia mg/dL

 

3,4

 

Magnesemia mg/dL

 

1,95

 

CPK UI/L

2000

 

12474

Procalcitonina ng/mL

 

0,15

 

Ves mm/1hr

 

104

 

PCR mg/L

 

169,49

 

Orina completa: Amarillo claro, aspecto opalescente, pH 7, densidad 1016, proteínas, glucosa, pigmentos biliares y cuerpos cetónicos no detectables, urobilinas normal, hemoglobina trazas. Sedimento: hematíes 4 cél/campo, leucocitos 2 cél/campo, células epiteliales 1 cél/campo, piocitos 0 cél/campo.

Rx de tórax frente día 0 (Figura 3): Índice cardiotorácico conservado, senos costo frénicos libres, aumento de los espacios intercostales.

Rx Abdomen frente dia 0 (Figura 4) : distensión de marco colónico.

ECG: Ritmo sinusal, FC 130 lpm, PR 0.12 seg., QRS 0.20 seg, AQRS +80º QT: 0,32 seg.

Ecografía abdómino renal y vesico prostática (día 1): Hígado, vesícula, vía biliar, bazo y páncreas sin particularidades, Riñón derecho: imagen litiásica de 8 mm , situación, tamaño y morfología normal. Vía excretora de calibre conservado, no se observan litos. Riñón izquierdo: situación, tamaño y morfología normal. Vía excretora de calibre conservado, no se observan litos. Vejiga: sin repleción. Sin líquido libre.

AngioTAC de tórax día 0 (Figuras 4, 5, 6, 7): Sin derrame pleural, con múltiples nódulos hiperdensos de bordes espiculado, subpleurales, a nivel basal posterior del pulmón derecho, el mayor de 11 mm. Nódulos en segmento anterior del lóbulo superior izquierdo, el de mayor tamaño de 20 mm. Imagen nodular hiperdensa con halo en vidrio esmerilado a nivel del segmento apical del lóbulo inferior izquierdo, engrosamientos septales apicales bilaterales. Enfisema paraseptal biapical (Figuras 5-6)

TAC de abdomen y pelvis (día 0) : Calcificaciones parietales arteriales, la de mayor jerarquía a nivel ilíaco y sus ramas. Se observa pasaje de contraste ev en aorta hasta 1 cm infrarrenal luego se encuentra ocluída por tejido hipodenso de densidad parénquima y calcificaciones a nivel de las ilíacas y femorales compatibles con oclusión total. Dichos hallazgos se asocian a colaterales prominentes de la A. Mesentérica superior, A Femorales, A Espinales e intercostales. Sin alteraciones a nivel de hígado, bazo, riñones o suprarrenales. Sin lesiones óseas. (Figuras 7-8-9-10-11).

Aortografía (Febrero/2015): Aorta abdominal flexuosa, de calibre conservado hasta su tercio medio, infra-renal donde se ocluye en forma completa. Ambas arterias renales sin obstrucción. Miembros inferiores: Bifurcación ilíacas : Ilíacas primitivas internas y externasno se visualizan permeables. Bifurcación femoral : Femoral común, profunda y superficial se visualizan permeables a través de circulación colateral y en forma tardía. (Figuras 12-13-14)

Hemocultivos por dos (día 0): Negativo en curso.

Urocultivo (día 0): Negativo definitivo.

Evolución:

Paciente evoluciona normotenso y febril, por lo que inicia tratamiento con ampicilina/sulbactam y clindamicina, cubriendo foco infeccioso respiratorio y cutáneo (hoy día 3).

Es evaluado conjuntamente por Servicio de Cirugía General y Vascular quien evalúa la posibilidad de revascularización arterial.

Se interconsulta con Servicio de Neurología por la presencia del síndrome medular asociado quienes sugieren la realización de una RMI de columna dorso-lumbar con contraste, estudio que se programará bajo sedación dado que el paciente presenta trastorno fóbico asociado en relación a dicho procedimiento.

Además se solicita evaluación a Servicio de Gastroenterología por anemia severa asociada quien sugiere la realización de estudio endoscópico.

Pendientes:

•  RMN dorsal y lumbar con contraste

 

 

 

 

 

 

 

 
 
Discusión

La discusión de este seminario corresponde al 2 de Julio de 2015, a cargo de la Dra. Micaela Otal

 
Imágenes del caso
 
 
   
 
 

 

 

 

 

 

 

 

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