Presentación del
caso clínico
Dra. Melisa Realini.
Paciente mujer de 41 años, hipertensa e insuficiente renal crónica en hemodiálisis, que ingresa por cuadro de cuatro meses de evolución de inicio insidioso y curso progresivo caracterizado por mal estar general, astenia, hiporexia y pérdida de peso de aproximadamente 10 kg. Refiere del mismo tiempo de evolución distensión abdominal. Dos semanas previas a la consulta agrega tos productiva y un cuadro de dolor abdominal difuso, tipo cólico asociado a diarrea acuosa y vómitos alimenticios. Refiere un registro febril previo a la consulta.
Antecedentes personales:
Hipertensión arterial diagnosticada hace 20 años en contexto de control de embarazo. En tratamiento con Enalapril 10 mg/día y Amlodipina 5 mg/día.
Insuficiencia renal crónica diagnosticada hace 9 años interpretado como secundario a nefropatía por reflujo (reflujo vesico-ureteral grado III). En hemodiálisis trisemanal desde hace 8 años. Actualmente dializa por fístula arteriovenosa (FAV) braquial izquierda.
Internaciones por neumonía adquirida en la comunidad (NAC), última en diciembre de 2014 en Hospital Provincial del Centenario en la cual complicó con Infarto no Q.
Apendicectomía hace 8 años en Hospital Provincial del Centenario.
Desnutrición grado III en estudio.
Gestas 4, partos 0, Cesáreas 3, Aborto 1.
Ex tabaquista de 40 paquetes/año.
Antecedentes familiares:
Padre: sano.
Madre: sana.
Hermanos: 1, sano.
Hijos: 3; 1 presenta patología renal no filiada.
Estudios previos:
Estudios inmunológicos :
-Factor Reumatoideo: 13.3 Ul/ml.
-C3: 80 mg/dl.
-C4: 22 mg/dl.
-FAN: Negativo.
-Anticuerpos anti Centrómero: Negativo.
-Anticuerpos anti Jo-1: Negativo.
-Anticuerpos anti Ribonucleoproteína : Negativo.
-Anticuerpos anti Scl 70: Negativo.
-Inmunoglubina A: 248 UI/ml.
-IgA Antitransglutaminasa: Positivo .
Estudio del hierro (03/2015) :
-Hierro sérico: 64 ug/dl.
-Transferrina : 192.3 mg%.
-% de saturación de transferrina : 33.3 %.
-Ferritina: 1060 ng/ml .
Cinecoronariografía (03/2015) :
Arterias coronarias sin lesiones angiográficamente significativas.
Examen físico:
Paciente vigil, orientada globalmente. Impresiona gravemente enferma .
Signos vitales: presión arterial: 130/80 mmHg. Frecuencia cardíaca: 90 lpm, Frecuencia respiratoria: 30 rpm . Temperatura: 39°C . Saturación de O 2 94% a FiO 2 21%. IMC: 16.
Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado . Conjuntivas pálidas , escleras blancas, pupilas isocóricas y reactivas, movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales y trago negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones. Cavidad bucal, piezas dentarias incompletas, lengua central y móvil, orofaringe congestiva, sin lesiones. Impresiona microstomía . Mucosas semihúmedas . Cuello cilíndrico, simétrico, pulsos carotideos simétricos sin soplos, ingurgitación yugular 3/6 , con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías, ni tiroides.
Tórax: diámetro anteroposterior conservado, sin cicatrices ni circulación colateral. Columna sonora sin desviaciones, indolora.
Aparato cardiovascular: no se observan ni se palpan latidos patológicos ni frémitos. Soplo sistólico a predominio en foco pulmonar , sin R3 ni R4.
Aparato respiratorio: respiración costoabdominal, superficial , sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservados. Sonoridad y excursión de bases conservadas. Hipoventilación generalizada con rales crepitantes en base pulmonar derecha .
Abdomen : globuloso . Distendido . Sin cicatrices ni circulación colateral. Blando, depresible e indoloro, sin defensa ni descompresión . Hepatomegalia 3 cm por debajo del reborde costal . No se palpa bazo. Ruidos hidroaéreos impresionan aumentados . Matidez desplazable . No ausculto soplos.
Neurológico: funciones superiores conservadas. Pares craneales, motilidad y sensibilidad conservados. Signos meníngeos negativos. Reflejos osteotendinosos, marcha y equilibrio respetados. Respuesta plantar indiferente bilateral.
Miembros: Fuerza, temperatura y pulsos conservados. Tono y trofismo disminuidos . Primer y segunda falanges de los dedos de las manos relucientes con edema difuso, sin fenómeno de Reynaud ni telangiectasias . No palpo adenopatías. Sin edemas en miembros inferiores.
Genitales: vulva e introito sin lesiones ni secreciones.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
Analítica |
Día 0 |
Día 5 |
Día 7 |
Día 14 |
Hb (g/dl) |
11.4 |
10.4 |
10.2 |
11.7 |
Hematocrito (%) |
34 |
31.2 |
31.5 |
36.7 |
Glóbulos Blancos (cél/mm 3 ) |
4500 |
4010 |
3720 |
3580 |
Plaquetas (cél/mm 3 ) |
137000 |
174000 |
208000 |
192000 |
Glicemia (mg/dl) |
126 |
85 |
65 |
68 |
Uremia (mg/dl) |
33 |
43 |
33 |
27 |
Creatininemia (mg/dl) |
2.29 |
3.35 |
2.88 |
3.20 |
Na + (mEq/Lt) |
128 |
129 |
132 |
128 |
K + (mEq/Lt) |
3.38 |
4.37 |
3.39 |
3.48 |
Cl - (mEq/Lt) |
89 |
94 |
92 |
89 |
VES (mm/1ºhora) |
9.8 |
- |
- |
9 |
PCR (mg/L) |
12.8 |
- |
- |
4.66 |
Procalcitonina (ng/dl) |
- |
- |
- |
1.68 |
Bilirrubina total (mg/dl) |
0.68 |
- |
0.49 |
- |
GOT (UI/L) |
29 |
- |
36 |
49 |
GPT (UI/L) |
19 |
- |
17 |
18 |
FAL (UI/L) |
358 |
- |
374 |
391 |
GGT (UI/L) |
53 |
- |
62 |
69 |
Colinesterasa (UI/l) |
- |
- |
4216 |
4393 |
Amilasemia (UI/l) |
102 |
- |
85 |
98 |
Albúmina (g/dl) |
3.55 |
- |
3.17 |
3.19 |
Proteínas totales (g/dl) |
6.56 |
- |
- |
6.39 |
Calcemia (mg/dl) |
8.3 |
- |
8.2 |
- |
Fosfatemia (mg/dl) |
0.9 |
- |
1.4 |
- |
Magnesemia (mg/dl)
esemia (mg/dl) |
1.88 |
- |
1.91 |
- |
Electrocardiograma:
Ritmo sinusal, FC: 75 lpm, PR 0.16 seg, QRS 0.08 seg, QRST 0.40 seg, AQRS 180°. Sin signos de isquemia.
Estudios por imágenes:
-Rx tórax frente y perfil:
Índice cardiotorácico aumentado, impresiona infiltrado paracardíaco derecho . Fondos de saco costo-diafragmáticos libres. (FIGURA 1 y 2).
-Ecografía abdominal:
Hígado de tamaño aumentado, bordes irregulares . De parénquima heterogéneo como se observa en los procesos crónicos. Sin signos focales de lesión. La vía biliar intrahepática no presenta dilatación. Vesícula: paredes engrosadas , contenido líquido homogéneo. Alitiásica. Vía biliar de calibre conservado. Páncreas: de ecoestructura conservada, límites precisos y tamaño normal. Sin dilatación del conducto de Wirsung. Bazo: levemente aumentado de tamaño , su parénquima no muestra alteraciones.
-Ecodoppler de eje esplenoportal:
A nivel de las venas hepáticas la dirección del flujo es hepatófugo . El doppler pulsado demuestra ondas de velocidad de flujo trifásicas dentro del rango normal.
-Tomografía de tórax con contraste EV:
Cardiomegalia. Inversión de la relación aorto-pulmonar (Aorta mide 27mm de diámetro y la arteria pulmonar 32mm). Estructuras ganglionares mediastínicas, la mayor de 8 mm de diámetro. (FIGURA 3)
En pulmón derecho se visualizan múltiples nódulos , el mayor mide 8 mm de diámetro en segmento apical del lóbulo inferior . Se observan algunas imágenes nodulares asociadas a áreas en vidrio esmerilado , la mayor en segmento anterior del lóbulo superior de 17 mm por 13 mm de diámetro. Patrón en mosaico bilateral . Sin derrame pleural. (FIGURA 4).
-Tomografía de abdomen con contraste EV:
Hepatomegalia con parénquima heterogéneo tras la administración del contraste endovenoso y multinodular en forma difusa asociado a edema portal . Bazo y páncreas sin lesiones focales. Colédoco retropancreático mide 6 mm de diámetro. Ambos riñones de aspecto atróficos , los cuales refuerzan levemente tras la administración del contraste endovenoso. Engrosamiento de paredes de asas yeyunales . Severa ascitis . Disminución de la densidad ósea. Los cambios visualizados en hígado podrían estar en relación a congestión hepática previa de causa cardiogénica sin poder descartar otra etiología. (FIGURA 5 y 6).
-Ecocardiograma Bidimensional:
Diámetros de ventrículo izquierdo normales. Incremento moderado de la masa del ventrículo izquierdo . Engrosamiento sistólico normal. Función sistólica del ventrículo izquierdo normal. Dilatación leve de aurícula izquierda (área 22 cm 2 ). Raíz aórtica normal. Engrosamiento valvular mitral con excursión conservada. Fibrosis valvular aórtica. Cavidades derechas moderadamente dilatadas con leve hipocinesia del ventrículo derecho . Dilatación de arteria pulmonar y vena cava inferior con escaso colapso . Pericardio sin alteraciones ecográficas.
-Ecografía por compresión de miembros inferiores:
Se exploran los territorios vasculares de ambos miembros inferiores, el territorio femoral presenta compresión adecuada . El territorio poplíteo presenta compresión adecuada.
Líquido Ascítico:
Líquido amarillento, ligeramente opalescente. Sobrenadante seroso límpido que deja regular cantidad de sedimento hemático. Glucosa: 1.04 g/l. Proteínas: 34.9 g/l . Albúmina 20.5 g/l . Colesterol total 64 mg/dl. Triglicéridos 20 mg/dl. Colinesterasa 1761 UI/l . Amilasa 55 UI/l. LDH 74 UI/l. Reacción de Rivalta + . Recuento de elementos 75 /mm3 . GASA > 1.1 .
Cultivos Microbiológicos:
-Hemocultivos por 2: negativos.
-Coprocultivo: Directo: predominio de microbiota Gram negativa, aislados leucocitos. Cultivo: no se obtuvo desarrollo de gérmenes enteropatógenos.
-Cultivo de Líquido ascítico: Directo: escasos polimorfonucleares, no se observan gérmenes. Cultivo: desarrollo de Staphylococcus aureus sensible a teicoplanina, clindamicina, cloranfenicol, rifampicina y ciprofloxacina. Resistente a oxacilina, eritromicina y trimetropima sulfametoxazol.
-Cultivo de Esputo: Directo: abundantes polimorfonucleares, abundantes cocobacilos Gram negativos, escasos cocos Gram positivos. Cultivo: se obtuvo desarrollo de Haemophilus.Sp , no posee betalactamasa.
Perfil Hormonal:
-Tirotrofina: 8.58 uUI/ml .
-Tiroxina: 11.0 ug/dl.
- Paratohormona (PTH): 262 pg/ml .
- 25-Hidroxivitamina D: 12.13 ng/ml .
Perfil Inmunológico:
-FAN: negativo.
-Anticuerpos anti ADN nativo: negativo.
-ANCA: negativo.
-C3: 75 mg/dl.
-C4: 27 mg/dl.
-Factor reumatoide: 15.8 UI/ml.
-Proteinograma por electroforesis: Proteínas totales: 6.89 g%. Albúmina: 3.25 g%. a1 Antitripsina: 0.34 g%. a2 Macroglobulina: 0.75 g%. ß1 Haptoglobina: 0.35 g%. ß2 transferrina: 0.37 g%. Inmunoglobulinas: 1.83 g%.
Serologías:
-VHB-VHC-VIH: negativas.
-Alfafetoproteína: 2.0 ng/ml.
Capilaroscopía:
Visibilidad buena, tipo de patrón dominante: normal. Densidad capilar: disminuida. No se observan áreas avasculares . Organización del lecho capilar: desarreglo moderado. No presenta hemorragias ni cianosis. No presenta patrón esclerodermiforme .
Evolución:
Al ingreso se instaura tratamiento antibiótico con Ceftazidima y Metronidazol presentando mejoría del cuadro respiratorio y gastrointestinal respectivamente, cambiando a Amoxicilina- Ac.Clavulánico dado el aislamiento en cultivo de esputo.
Se realiza interconsulta con servicio de nutrición y se comienza plan de recuperación nutricional.
Dado la mejoría clínica de la ascitis se solicita nueva paracentesis, sin posibilidad de llevarse a cabo dado que la paciente decide el alta hospitalaria al día 15 de internación.
Pendientes:
Resto de laboratorio inmunológico: Anticuerpos Anti Centrómero, Anticuerpo Anti-Scl70, Anticuerpo Antiendomisio, Anticuerpos Antitransglutaminasa, Anticuerpo Anticardiolipina, Anticuerpo Anti Beta 2 Glicoproteina.
Videoendoscopia Digestiva Alta y Baja.
Cateterismo cardiaco y de territorio espleno-portal.
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