/  Rosario - Santa Fe - Argentina

 
 
     
 

Seminario central del
19 de Noviembre
de 2015

Mujer de 28 años con trombosis arterial en miembro superior..

Presenta:

Dra . Antonela Kippes.

Discute:

Dra. Gisela Colombo.

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca


 

     
     

 
 
     
 

Presentación del caso clínico

Dra . Antonela Kippes.

Enfermedad actual:

Paciente de 28 años comienza con cuadro de 6 días de evolución caracterizado por dolor en miembro superior izquierdo de tipo continuo de intensidad moderada a severa asociado a parestesias, disminución de temperatura y palidez a predominio distal. Niega traumatismo previo, fiebre u otro síntoma asociado.

Por tal motivo consulta a nuestro hospital donde es evaluada por el Servicio de Cirugía General y Cirugía Vascular quienes deciden su internación y su intervención quirúrgica de urgencia.

Antecedentes personales:

•  Hábitos: Tabaquista de 5 paquetes/año, desde hace 5 años.

•  Consumo de alcohol ocasional

•  Consumo de drogas ilícitas: Marihuana desde hace 10 años. Cocaína inhalada durante dos años, abandona hace 6 meses.

•  Medicación habitual: anticonceptivos orales desde hace 8 años, en los últimos 2 meses cambia la marca comercial.

•  Gestas 0.

•  Niega alergias y otros antecedentes de jerarquía.

Antecedentes familiares:

•  Padres: ambos vivos, sanos.

•  Hermanos: 3 vivos, sanos. Una hermana presenta como antecedentes obstétricos: 5 gestas, 1 parto, 1 cesárea y 3 abortos.

Examen físico:

Paciente alerta, orientada globalmente. Impresiona con buen estado general.

Signos vitales: Presión arterial: 110/60 mmHg. Frecuencia cardíaca: 60 lpm, Frecuencia respiratoria: 16 cpm. Temperatura: 36°C. Saturación de O 2 99% (FiO 2 21%)

Cabeza y cuello: normocéfala, cabello bien implantado. Conjuntivas rosadas, escleras blancas, pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales y trago negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones. Cavidad bucal con piezas dentarias en buen estado, lengua central y móvil, orofaringe sin lesiones. Mucosas semihúmedas . Cuello cilíndrico, simétrico, pulsos carotideos simétricos sin soplos, ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio completo. No se palpan adenopatías, ni tiroides.

Tórax: diámetro anteroposterior conservado. Sin cicatrices. Columna sonora, indolora. Puño percusión lumbar bilateral negativa.

Aparato cardiovascular: no se palpa latido patológico. R1-R2 normofonéticos, silencios libres. Sin R3 ni R4, no ausculto soplos.

Aparato respiratorio: respiración costoabdominal. Expansión de bases y vértices conservados. Sonoridad y excursión de bases conservados. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

Abdomen : plano, sin cicatrices, sin circulación colateral. Blando e indoloro a la palpación. Hígado con borde inferior a nivel del reborde costal. Sin esplenomegalia. Ruidos hidroaéreos conservados. Timpanismo conservado.

Neurológico: funciones superiores, pares craneales, motilidad y sensibilidad conservados. Signos meníngeos negativos. Reflejos osteotendinosos, marcha y equilibrio respetados. Respuesta plantar flexora bilateral. Sin signos de encefalopatía.

Miembros: en miembro superior izquierdo presenta dos heridas quirúrgicas en cara interna de brazo con puntos de sutura (con proximidad axilar y cubital, respectivamente) sin signos de flogosis ni sangrado activo. Se constata leve impotencia funcional y edema asociado a palidez y disminución de temperatura a predominio distal. Pulso radial y pulso cubital disminuidos. Tono y trofismo conservados. Tono, temperatura, fuerza, trofismo y pulsos de los demás miembros conservados. Sin edemas, ni adenopatías. Homans y Ollow negativos.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

 

DÍA 1

DÍA 3

DÍA 7

Hb (g/dl)

13.6

12.2

12.9

Hematocrito (%)

38

36.9

3 7.4

Glóbulos Blancos (cél/mm 3 )

10800

8420

6430

Plaquetas (cél/mm 3 )

200000

193000

204000

Glicemia (mg/dL)

91

77

87

Uremia (mg/dL)

26

19

23

Creatininemia (mg/dL)

0.67

0.64

0. 69

Na + (mEq/L)

139

141

136

K + (mEq/L)

3.84

3.88

4.49

Cl - (mEq/L)

100

101

98

VES (mm/1ºhora)

-

60

-

PCR (mg/L)

-

45.5

15.2

GOT (UI/L)

12

14

29

CPK(UI/L)

90

50

61

LDH (UI/L)

269

230

426

Colesterol Total (mg/dl)

-

148

-

Colesterol HDL (mg/dl)

-

43

-

Triglicéridos (mg/dl)

-

128

-

TSH (mU/ml)

-

3.08

-

•  ECG (DÍA 0): Ritmo sinusal, regular. FC 58 lpm. PR: 0.16 seg., QRS: 0.08 seg., QT: 0.40 seg, AQRS: +55º. Sin signos de isquemia ni arritmias.

•  Radiografía de tórax frente (DÍA 0): índice cardiotorácico conservado. No se observan infiltrados pleuro- parenquimatosos. Senos costofrénicos libres . (FIGURA 1).

•  Ecografía doppler arterial y venoso de miembro superior izquierdo (DÍA 0): Se observa permeabilidad de arteria subclavia con paredes de aspecto normal. Flujo laminar y trifásico con velocidad decreciente distal . En proyecci ó n de arteria axilar y humeral proximal el vaso se ocluye por material trombótico , sin registro de flujo. Arteria humeral ocluida, sin flujo, constat á ndose retoma del mismo por colaterales en segmento distal. Arteria s radial y cubital permeables con flujo monof á sico de baja velocidad. El eje venoso profundo (subclavio, axilar, humeral y radio-cubitales) permeable con colapso a la compresión directa. Flujos conservados sincrónicos con la respiración.

•  Panel inmunológico (DÍA 2): Factor Reumatoideo: 1 UI/ml (VN: 4-14); FAN negativo; Anti ADN-nativo negativo; Anti Cardiolipinas IgG: negativo; Anti Cardiolipinas IgM negativo; ANCA negativo. C 3: 108 mg/dl (VN: 103-145), C4: 44 mg/dl (VN:20-50).

•  Factor V LEIDEN (DÍA 2): homocigota normal.

•  Serologías virales (DÍA 2): VIH: no reactivo, VHB: no reactivo, VHC: no reactivo.

•  Ecografía doppler arterial y venoso de miembro superior izquierdo (DÍA 3): Se observa permeabilidad de arteria subclavia y axilar con paredes de aspecto normal. Flujo laminar y trifásico con velocidad decreciente distal. Arteria humeral ocluida en todo su eje por material trombótico, para retomar flujo distal previo a su bifurcación. Arterias radial y cubital permeables con flujo monofásico de baja velocidad . El eje venoso profundo (subclavio, axilar, humeral y radio-cubitales) permeable con colapso a la compresión directa. Flujos conservados sincrónicos con la respiración.

•  Arteriografía unilateral de miembro superior izquierdo (DÍA 6): Arteria Subclavia de calibre y desarrollo normales. Sin obstrucciones de significaci ó n. Arteria Axilar de calibre normal, está ocluida en su inicio. Arteria Humeral ocluida, no se visualiza su lecho distal. Arterias Cubital y Radial a través de circulación colateral se visualiza el tercio superior de ambas arterias. No se logran ver vasos permeables, ni en el resto del antebrazo ni en la mano . (FIGURA 2,3,4,5)

•  Ecocardiograma (DÍA 7): ventrículo izquierdo (VI) de dimensiones conservadas, espesores parietales normales. Fracción de eyección: 67% . Función sistólica conservada. Aurícula izquierda de dimensiones conservadas. Raíz de aorta de tamaño normal. Morfología valvular normal. Cavidades derechas de diámetro normal. Pericardio sin alteraciones. Estudio doppler flujo mitral laminar con morfología y velocidad máxima normal, al igual que flujo aórtico, tricuspídeo y pulmonar.

•  Arteriografía unilateral de miembro superior izquierdo (DÍA 8): informe verbal: persistencia de trombosis en arteria humeral, cubital y radial, con flujo a través de colaterales hacia territorio distal de miembro superior izquierdo. (FIGURA 6,7,8)

Evolución:

•  Al ingreso a nuestro hospital el Servicio de Cirugía Vascular interpreta el cuadro como isquemia arterial aguda de miembro superior izquierdo por lo que decide la recanalización con técnica de Fogarty. Se inicia antiagregación (Ácido Acetil Salicílico).

•  Hacia el día 3 de internación, evoluciona con leve mejoría clínica por lo que se solicita nuevo ecodoppler arterio-venoso que i nforma persistencia de la trombosis . Se interconsulta con Servicio de Hematología e inicia anticoagulación (enoxaparina).

•  En el sexto día de internación el Servicio de Hemodinamia realiza arteriografía unilateral de miembro superior izquierdo en donde se visualiza obstrucción completa de arteria humeral, con presencia de colaterales en tercio superior de arteria radial y cubital. Se instaura doble antiagregación ( Ácido Acetil Salicílico y Eptifibatide) durante 48 horas y se continúa con anticoagulación. Se evalúa la posibilidad realización de trombólisis con t-PA (relación riesgos y beneficios), desestimándose su uso.

•  Hacia el día 8 se realiza arteriografía de miembro superior de control, con persistencia de trombosis y flujo a través de colaterales hacia territorio distal. Presenta mejoría parcial del cuadro clínico por lo que se adopta conducta expectante. Continúa tratamiento con Ácido Acetil Salicílico y Enoxaparina.

Pendientes:

•  Laboratorio inmuno lógico completo (crioglobulinas).

•  Proteinograma por electroforesis.

•  Dosaje de homocisteína, proteína S, proteína C, anticoagulante lúpico.

•  Informe definitivo de Arteriografía de control.

•  Angio RMI de cuello, tórax y ambos miembros superiores.

•  Ecografía mamaria y tiroidea.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 
Discusión

La discusión de este seminario corresponde al 19 de Noviembre de 2015, a cargo de la Dra. Gisela Colombo.

 
Imágenes del caso
 
 
 

 

 

 

 

 

 

 

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