Presentación del caso clínico

Dra. Melisa Realini

Enfermedad actual:

Paciente de 29 años, trasplantada renal hace 5 meses, que ingresa por cuadro clínico de una semana de evolución caracterizado por fiebre intermitente, cada 48 horas, de aparición vespertina sin escalofríos, asociado a disminución de la diuresis, distensión abdominal y sensación de plenitud gástrica, fundamentalmente posterior a las ingestas.

Niega haber presentado nauseas, vómitos, diarrea, pirosis, u otros síntomas asociados.

Antecedentes personales:

•  Insuficiencia renal crónica secundaria a reflujo vesico-ureteral bilateral diagnosticado en la infancia. Realizo diálisis peritoneal durante 10 años y posteriormente hemodiálisis durante 4 años.

•  Trasplante renal derecho. Septiembre de 2015. Donante cadavérico (citomegalovirus -CMV-receptor positivo, donante negativo). Completó tratamiento para infección urinaria durante 8 días en el postquirúrgico inmediato. No volvió a requerir diálisis desde entonces.

•  Ex – tabaquista de 20 cigarrillos/día. Abandonó el hábito hace 4 años.

•  Niega alergia medicamentosa.

•  Medicación habitual: Omeprazol 20 mg/día, Micofenolato 360 mg/12 horas, Tacrolimus 1 mg/día, Eritropoyetina 4000 U/semana, Prednisona 5 mg/día, Ácido Fólico 10 mg/día, Amlodipina 5 mg/día, Valganciclovir 450 mg/12 horas, Cotrimoxazol 800-160 mg/3 veces por semana.

•  Internacion reciente (01/02/16 – 12/02/16): Cuadro de dolor y distensión abdominal de inicio agudo con tomografía de abdomen y pelvis que evidencia colecciones abomino–pelvianas. Interviene servicio de cirugía general que realiza paracentesis y drenaje percutáneo con remisión de muestra para cito-físico-químico, bacteriología, micología, BAAR y determinación de adenosindeaminasa. Se interpreta el cuadro como probable linfocele y tras mejoría parcial, servicio de trasplante otorga alta hospitalaria, debiendo continuar controles por consultorio externo.

•  Estudios realizados:

•  Ecografía abdomino-renal (01/02/16): anexo izquierdo 2 colecciones líquidas de paredes finas y contenido homogéneo. Una mide 75 x 23 mm y la otra de 44 mm . Región anterior de cavidad abdominal colección voluminosa, líquida, homogénea, densa que se extiende desde epigastrio hacia mesogastrio y en parte a hemiabdomen derecho.

•  Tomografía (TC) de abdomen y pelvis s/c (01/02/16): múltiples colecciones de contenido líquido homogéneo de paredes finas. La de mayor tamaño se extiende desde región epigástrica a hipocondrio derecho, hemiabdomen superior hasta hipogastrio, localizado entre pared anterior y órganos abdominales. Mide 20 por 24 por 20 cm .

•  TC de abdomen y pelvis s/c (11/02/16): Se continúa observando colección líquida de paredes delgadas a nivel de hemiabdomen superior mide 13 por 12 cm , ocupa región anterior del abdomen. Se observa catéter de drenaje localizado a nivel del mesogastrio donde se evidencia franca reducción del volumen comparado con TC previa. Las colecciones localizadas a nivel de fondo de saco de Douglas presentan características similares a las previas.

•  Ecografía transvaginal: útero, miometrio homogéneo sin masa ocupante de espacio. Endometrio de 5 mm . Ovario izquierdo presenta quiste bilobulado de paredes finas y lisas, contenido anecoico de 7 cm . moderada cantidad de líquido libre.

•  CA -125: 15.3 U/ml (VN hasta 35 U/ml).

•  Frotis de sangre periférica: hematocrito: 35%. Leucocitos: 3.500 cél/mm 3 (N: 70%) Plaquetas: 200.000 pq/mm 3 .

•  Líquido abdominal: cito-físico-químico: glucosa 0.69 g/l, proteínas 0.33 g/l, albúmina 23 g/l, colesterol total 101 mg/dl, triglicéridos 38 mg/dL, colinesterasa 1933 UI/L, amilasa 18 UI/L, LDH 657 UI/L, Rivalta ++, elementos 120/mm 3 , urea 43 gr/L, creatinina 1.27 gr/L. C ultivo para gérmenes comunes y BAAR: negativo definitivo. Cultivo micológico: negativo. adenosindeaminasa: 42 U/L (VN menor a 40 U/L).

Antecedentes familiares :

• Madre: viva. Sana
• Padre: Fallecido. Insuficiente renal crónico de etiología no filiada.
• Hermano: Vivo. Insuficiente renal crónico, realiza diálisis peritoneal. Etiología: Nefritis intersticial en la infancia (sin otros datos).

Examen físico:

Paciente vigil, orientada globalmente. Impresiona regular estado general.

Signos vitales: presión arterial: 140/80 mmHg, Frecuencia cardíaca: 80 lpm, frecuencia respiratoria: 15 rpm, temperatura: 36.5ºC, Saturación de O 2 97 % aire ambiente.

Cabeza y cuello: piel pálida, normocéfalo, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas, pupilas isocóricas reactivas simétricas, movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones. Cavidad bucal: piezas dentarias en regular estado, lengua central y móvil, orofaringe de características conservadas. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotideos simétricos sin soplos, ingurgitación yugular 4/6, con colapso inspiratorio . No se palpan adenopatías cervicales ni supra o infraclaviculares, ni tiroides.

Tórax: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión bilateral negativa.

Aparato cardiovascular: no observo ni palpo latidos patológicos ni frémitos. R1 y R2 normofonéticos, sin R3, ni R4. Soplo holosistólico, polifocal, de intensidad 4/6.

Aparato respiratorio: mecánica ventilatoria respetada, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservados. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

Abdomen: globuloso, distendido y tenso. Levemente doloroso a la palpación. Presenta matidez no desplazable. Ruidos hidroaéreos disminuidos. Cicatriz en fosa iliaca derecha correspondiente a trasplante renal, no se palpa injerto renal.

Neurológico: funciones superiores conservadas, pares craneales conservados, movilidad activa y sensibilidad conservada en cuatro miembros. Sin foco neurológico motor ni sensitivo. Sin flapping ni rueda dentada. Reflejos osteotendinosos conservados. Marcha y equilibrio conservados. Respuesta flexora plantar bilateral.

Miembros: tono, tropismo, temperatura y pulsos conservados. No palpo adenopatías. Sin edemas.

Genitales: vulva e introito sin lesiones ni secreciones.

Exámenes complementarios:

• Laboratorio:

• ECG (03/03/16): ritmo sinusal, regular. FC: 69 lpm, PR: 0.12 seg. QRS: 0.08 seg. QT: 0.8 seg. AQRS: + 20º. Sin signos de arritmia ni lesión isquémica aguda.

• Tomografía de abdomen y pelvis c/c (02/03/16) : estudio se compara con TC (11/02/16), se observa colección de densidad liquida, homogénea, entre las hojas del epiplón mayor, mide 20 por 7 por 20 cm . se observan calcificaciones redondeadas (la de mayor tamaño 5 mm ) y otras lineales a nivel de las hojas del epiplón mayor. Dichas hojas, al igual que el resto del peritoneo, presentan realce post contraste. Se visualizan otras colecciones similares a nivel pelviano, algunas en proyección anexial, de menor tamaño. Líquido libre escaso interasas pelvianas. Pequeña colección similar a las descriptas a nivel paraespinal y adyacente a la cola del páncreas. A nivel toráxico, inversión de la relación aorta-pulmonar, midiendo esta ultima 38 mm de diámetro máximo a nivel del tronco proximal. Cardiomegalia. Mediastino, estructuras ganglionares no homogéneas. FIGURAS: 1, 2, 3 y 4.

• Frotis de sangre periférica (02/03/16): hematocrito: 30%. Leucocitos: 1.750 cél/mm 3 (N: 26%, L: 68%). Plaquetas: 160.000 pq/mm 3 .

• Frotis de sangre periférica (03/03/16): hematocrito: 29%. Leucocitos: 1.500 cél/mm 3 (N: 36%, E: 0%, B: 0%, L: 60%, M: 2%). Plaquetas: 175.000 pq/mm 3 .

• Frotis de sangre periférica (04/03/16): hematocrito: 27%, Leucocitos: 1.800 cél/mm 3 (N: 20%, E: 0%, B: 0%, L: 76%, M: 6%). Plaquetas: 100.000 pq/mm 3 .

• Ecocardiograma (04/03/16): Aurícula izquierda: 32 mm . Fracción de eyección de Teicholz: 60%. Dilatación leve de ventrículo izquierdo. Espesores parietales aumentados. Función sistólica del ventrículo izquierdo normal. Dilatación leve del segmento tubular de aorta ascendente. Válvula aórtica impresiona ser tricúspide con fusión comisural entre valva no coronariana y coronariana izquierda. Fibrosis de valva posterior mitral con disminución de la restricción. Pericardio con leve derrame.

Evolución:

- A su ingreso se evidencia pancitopenia en su evolución profundiza la neutropenia y agrega fiebre, motivo por el cual se inicia tratamiento empírico con vancomicina y piperacilina tazobactam.

- Se solicita interconsulta al servicio de hematología, quien propone realización de punción aspiración de medula ósea e iniciar estimulante de colonias de granulocitos.

- El servicio de cirugía general y urología colocan nuevamente un drenaje percutáneo con un debito de 2000 ml aproximadamente y se remite muestra a cultivos para gérmenes comunes, micológico, BAAR y determinación de adenosindeaminasa (ADA).

- Por presentar una pancitopenia y neutropenia marcada con sospecha de infección por CMV se decide iniciar Ganciclovir.

Pendientes:

•  Resultado de PCR de CMV, Epstein Barr, Herpes Simple I y II.

•  Punción aspiración de medula ósea.

•  Líquido abdominal: cultivo para gérmenes comunes, micológico, BAAR y ADA.

•  Biopsia de peritoneo.