Discusión del caso clínico

Dra. Natalia Egri

Se presenta el caso de un paciente varón que consulta por disnea y fiebre. Como antecedentes personales: enfermedad articular en la infancia, fiebre reumática e ingesta de antibióticos previos. Al examen físico: derrame pleural, hepatomegalia y esplenomegalia; secuelas articulares severas. Se diagnostica endocarditis infecciosa y a las 48 horas de su ingreso sufre una descompensación de su sintomatología.

En este momento es conveniente preguntarnos:

¿En qué circunstancias se produce una endocarditis a hemocultivos negativos?

¿Qué enfermedad pudo haber tenido en la infancia que lo condujo a estas importantes           secuelas articulares?

Con respecto a la endocarditis bacteriana la definimos como infección en la superficie endocárdica del corazón e implica la presencia física de los microorganismos en la lesión. Entre los factores predisponentes observamos a la cardiopatía reumática como la más frecuente en un 30%, siendo además una enfermedad de alto riesgo para desarrollarla. Los gérmenes más frecuentemente involucrados en endocarditis de válvula nativa de la comunidad son: Streptococos sp en un 45-65%, Staphylococo aureus. 30-40% y Enterococos sp en un 5-8%. Siempre tener en cuenta que el Estafilococo aureus y los Bacilos Gram negativo se relacionan con endocarditis aguda y que entre un 3-10% los cultivos son negativos.           

La presentación clínica es muy variada. Los síntomas, signos y hallazgos de laboratorio más frecuentemente hallados son fiebre (70-90%), escalofríos y sudoración (50-75%), astenia, pérdida de peso, malestar general (25-50%), mialgias, artralgias (15-30%), dolor de espalda (15%), soplo cardíaco nuevo o empeoramiento de un soplo preexistente (10-40%), esplenomegalia (15-50%), acropaquias (10-20%), manifestaciones neurológicas (20-40%),  manifestaciones periféricas (5-10%), anemia (70-90 %), leucocitosis (20-30%), hematuria (30-50%), velocidad de eritrosedimentación acelerada (90-100%), factor reumatoideo (50%), inmunocomplejos circulantes (65-100%), disminución complemento sérico (5-40%).

Cuando hablamos de hemocultivos negativos observamos que la causa más frecuente es el uso de antibióticos previos en un 70%, recordemos que nuestro paciente recibió tratamiento antibiótico previo a su ingreso hospitalario;  el 30% restante pueden deberse a la presencia de bacterias de lento crecimiento (grupo HACEK, brucelosis, legionelosis, bartonelosis, etc.), microorganismos no bacterianos (Cándida, Aspergilus) o gérmenes intracelulares obligados como Coxiella burnetii, responsable de la fiebre Q o Chlamydia psittaci, que se diagnostican por serologías específicas. Recordar que algunos gérmenes demoran entre 14 y 21 días en crecer por lo que el microbiólogo debería estar informado en caso de sospecha. Otras causas de cultivos negativos son las endocarditis de las válvulas cardíacas derechas, endocarditis no infecciosa como la de Libman-Sacks).

En este caso en particular estimo que el uso previo de antibióticos es la causa de los hemocultivos negartivos.

Creo importante recordar la técnica correcta de extracción de los hemocultivos, ya que su falta de cumplimiento podría ser también causa de negatividad en el aislamiento microbiológico: primero limpiar la piel con iodopovidona, luego esperar 2 minutos, cambiar aguja y limpiar el frasco de hemocultivo, extraer como mínimo 10 ml de sangre por frasco (tiene un rédito de 92 vs. 69% cuando se extraen 5 ml). Por lo menos tres hemocultivos no simultáneos en un período de 1 hasta 24 horas según la clínica del paciente lo permita y si hay antecedentes de uso de ATB se debe realizar 4 sets de hemocultivos en 3 días.

Como nuestro paciente tuvo un empeoramiento de su disnea y agregó ortopnea es importante recordar las complicaciones cardíacas que son las más frecuentes y a su vez podrían explicar lo ocurrido a nuestro paciente. La más importante y grave es la insuficiencia cardíaca congestiva (por alteración valvular severa). Otra complicación podrían ser los abscesos (sospecharlos ante la presencia de fiebre persistente y bloqueos en la conducción cardíaca). El electrocardiograma (ECG) puede detectar enfermedad de base, bloqueos o infartos; la radiografía de tórax sirve para vigilar periódicamente la aparición de signos de insuficiencia cardíaca; el ecocardiograma permite evaluar el estado hemodinámico del paciente y las posibles complicaciones (regurgitación valvular, abscesos, ruptura de cuerdas o disfunción ventricular); el ecocardiograma transesofágico (ETE) tiene mayor sensibilidad para detectar las vegetaciones y sus complicaciones (90% versus 63% comparados con el ecocardiograma trastorácico; la especificidad  de ambos estudios se aproxima al 100%). Como concepto a todo paciente con endocarditis infecciosa siempre se le debe realizar un ETE.

En cuanto al tratamiento debemos recordar que no deben administrarse antibióticos en forma  empírica inicial a los pacientes hemodinámicamente estables con endocarditis subaguda, especialmente los que han recibido antibióticos previos en las 2 últimas semanas. En cambio, los pacientes con deterioro hemodinámico, que pueden requerir cirugía de urgencia deben recibir tratamiento empírico inmediato.

Cuando estamos ante la sospecha de una endocarditis aguda, ésta exige tratamiento empírico cubriendo los dos gérmenes que más frecuentemente se presentan de esta forma (Estafilococo aureus y Bacilos Gram negativo). El tratamiento más adecuado es cefalotina o cefazolina + gentamicina. Si los hemocultivos son negativos el esquema con penicilina G o ampicilina + gentamicina  por 4-6 semanas parece adecuado. Si a pesar del tratamiento no se obtiene respuesta, deben considerarse otros diagnósticos alternativos, como gérmenes del grupo HACEK, que se tratan con ceftriaxona por cuatro semanas, o infecciones micóticas.

Es conveniente recordar las indicaciones de tratamiento quirúrgico:

-         Entre las indicaciones absolutas está la insuficiencia cardiaca (ICC); si ésta es moderada o severa (por disfunción valvular), la mortalidad es de casi el 90%; con el tratamiento médico 75% y con tratamiento quirúrgico un 25%. Es importante la consulta temprana con el equipo de cirujanos vasculares.

-         Persistencia o infección no controlada. Nos advierte esta posibilidad si no hay mejoría clínica en una semana o los cultivos persisten positivos al quinto día. Tener en cuenta que hay algunos casos que es indicación de cirugía cuando sabemos que el germen es muy resistente al tratamiento médico.

-         Otra causa de indicación absoluta sería la evidencia de extensión perivalvular, absceso u obstrucción valvular; si el absceso es pequeño, perivalvular y se obtiene rápida mejoría clínica es conveniente una conducta espectante.

-         La presencia de fenómenos embólicos son indicación de cirugía cuando ocurren más de dos eventos. Con respecto a los émbolos cerebrales, si produjo un accidente isquémico se sugiere realizar la cirugía en las primeras dos semanas; mientras que en caso de eventos hemorrágicos se intenta diferir hasta cuatro semanas. Con respecto al tamaño, éste no se relaciona con mayor riesgo de embolias.

-         Las indicaciones relativas incluyen grandes vegetaciones que produzcan obstrucción, que sean de origen micótico o que ya hayan tenido un episodio embólico.

Recordar que la cirugía esta contraindicada cuando la calidad de vida posterior es mala como por ejemplo émbolos cerebrales con importante secuelas neurológicas.

Nuestro paciente tiene el antecedente de fiebre reumática en la infancia, ésta es una enfermedad inflamatoria no supurativa que predomina entre los 5 y los 15 años de edad, secundaria a una infección faríngea por Estreptococos beta hemolíticos del grupo A cuya secuela más importante es la cardíaca. La lesión más típica es la valvular que aparece hasta en un 50% de pacientes con fiebre reumática entre los 10 a 20 años posteriores a la infección. La válvula mitral es la más afectada produciendo estenosis, la cual no necesita corrección quirúrgica excepto cuando la aurícula izquierda está severamente dilatada.

Como nuestro paciente tiene enfermedad articular con importantes secuelas es conveniente preguntarnos si este tipo de alteración se podría atribuir a la fiebre reumática solamente o existiría otra enfermedad que la justifique. Se sabe que la fiebre reumática cuando afecta a las articulaciones cura sin dejar secuelas cicatrizales, ya que es una sinovitis transitoria. Generalmente es poliarticular, aditiva y la duración de cada artritis es de 6 a 10 días. Afecta fundamentalmente tobillos, codos, muñecas y rodillas.

Entonces, no pudiendo justificar las lesiones articulares secuelares por la fiebre reumática, debemos preguntarnos cuáles son las enfermedades articulares más frecuente en la niñez que dejan secuelas importantes. La causa más frecuente de poliartritis en la infancia es la artritis crónica juvenil (60%), mucho menos frecuentemente encontramos a las espondiloartropatías (13%), la artritis psoriásica (8%); y más raramente lupus, vasculitis, dermatomiositis, polimiositis, condrocalcinosis, esclerodermia, sarcoidosis, leucemia y linfomas.

La artritis crónica juvenil se presenta en pacientes menores de 16 años. Puede ser sistémica, poliarticular (más de cuatro articulaciones) o pauciarticular (menos de cuatro articulaciones), generalmente cursan con factor antinúcleo (FAN) negativo. En la forma sistémica el número de articulaciones que se afecta es variable siendo la cadera severamente afectada; cursa en forma de brotes de meses o años de duración. La forma oligoarticular tiene un mejor pronóstico y raramente deja secuelas articulares. Indepenientemente de su forma de comienzo cualquiera de las formas pueden producir a nivel articular sinovitis inespecífica con erosiones, esclerosis subcondral, fibrosis, subluxaciones, luxaciones y anquilosis con hiperlaxitud o retracción de las formaciones capsulo-ligamentarias-tendinosas y contractura o atrofia muscular cuyo resultado a nivel de los miembros inferiores es la asimetría, y a nivel de la columna fusión de articulación interapofisaria posterior con producción de osteofitos y actitudes viciosas. En este caso observamos osteoporosis, engrosamiento periostal con disminución de la amplitud de la interlínea, subluxaciones y luxación de las caderas, en la columna signos de anquilosis ósea con osteofitos que denotan una enfermedad de larga data. Hasta un 50% presentan en la adultez una severa discapacidad articular. Otras posibles complicaciones de la artritis crónica juvenil son la uveítis, mayor predisposición a infecciones articulares, amiloidosis en un 25%. En ocasiones la artritis reumatoidea juvenil se relaciona con entesítis por lo que se superpone con las espondiloartropatías, que se presentan con mayor frecuencia en varones con HLA-B27 y cuyo síntoma característico es el dolor y sensación de rigidez lumbar, a predominio matutino con limitación de la columna lumbosacra y cifosis. Radiológicamente se observa sacroileítis con espondilitis anquilosante y fusión de las articulaciones. A nivel periférico artritis, asimétrica, en extremidades inferiores y caderas, que determina una importante incapacidad. Puede o no acompañarse de manifestaciones mucocutáneas, oculares, intestinales o genitourinarias. Como complicaciones frecuentes observamos iritis aguda y cardiopatía (insuficiencia aórtica). Mucho más raro pero posible es la asociación entre artritis reumatoidea juvenil y artritis psoriásica en donde nuestro paciente tendría que haber tenido historia familiar de psoriasis o ya se hubiesen manifestado las lesiones cutáneas. Además no tiene las típicas lesiones de los dedos de las manos (dedo en salchicha, destrucción de falanges, dactilitis u onicopatías).

Un punto importante a destacar es que las lesiones de las caderas a nivel radiológico son bastante sugestivas de osteonecrosis que es el deterioro circulatorio de un área ósea, que conduce a su desvitalización producido generalmente por uso prolongado y a altas dosis de corticoides, y que se asocia a otros factores de riesgo como el alcohol. Se puede presentar en forma asintomático, aún en presencia de alteraciones radiológicas evidentes o bien con dolor o colapso de la superficie articular con limitación de la movilidad articular. En nuestro paciente podría ser que en la infancia haya recibido corticoides cuando estuvo internado para su rehabilitación y además presenta consumo crónico de alcohol.

En conclusión, sugiero completar tratamiento para la endocarditis por 4-6 semanas con el plan actual, realizar un ecocardiograma transesofágico y solicitar interconsulta con cirugía vascular. Posterior a la resolución de la endocarditis será necesaria la evaluación por el servicio de Traumatología y Ortopedia para decidir conducta respecto a las lesiones articulares que presenta.

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