Presentación del caso clínico

Dra. María Lorena Brance
 

Fecha de ingreso: 12/06/2006.

Motivo de consulta: Disnea y dolor torácico.

Enfermedad actual:

Comienza hace 12 meses con disnea de inicio insidioso y curso progresivo haciéndose a mínimos esfuerzos en los últimos dos meses, sin variar de intensidad durante el reposo y que se exacerba en las últimas 48 horas. Este cuadro se acompaña de astenia progresiva, hiporexia y pérdida de peso de 18 kg. Niega presencia de fiebre y sudoración nocturna.

Hace 4 meses agrega dolor en hemitórax derecho de tipo puntada de costado, en región laterodorsal, que aumenta con la tos, de intensidad 9/10 y que no calma tras la ingesta de 75 mg/día de diclofenac. Por este cuadro es internado para estudio, constatándose derrame pleural derecho y realizándose biopsia pleural que muestra pleuritis crónica inespecífica y presencia de granulomas sin necrosis caseosa. Comienza tratamiento antibacilar y es dado de alta en espera del informe definitivo de la biopsia pleural, sin mejoría del cuadro (ver antecedentes). 

Dos semanas previas al ingreso añade dolor abdominal periumbilical, sin irradiación, de intensidad 5/10, de tipo continuo, que no calma tras la ingesta de 150 mg/día de ranitidina, acompañándose de vómitos postprandiales. Por este cuadro se decide su internación nuevamente.

Antecedentes:

·          Insuficiencia renal crónica (IRC) por glomeruloesclerosis focal y segmentaria, y litiasis urinaria; en diálisis trisemanal desde 1999. Actualmente dializa por fístula arterio-venosa. 

·          HTA, en tratamiento con atenolol 25 mg c/12 horas.

·          Fibrilación auricular, diagnosticada en marzo de 2.006.

·          Serología VHC reactivo

·          Anemia crónica

·          Alergia a penicilina.

·          Internaciones previas:

                               - Internación desde el 6 al 14/04/2005 por dolor lumbar bajo, paraparesia leve de instalación aguda y fiebre. Se constatan signos de flogosis en el sitio de inserción del catéter de hemodiálisis y se realizan hemocultivos, retrohemocultivos y cultivo de punta de catéter rescatándose S. aureus meticilino-sensible. Se efectúa RMI de columna que muestra signos de espondilodiscitis. Realiza tratamiento antibiótico con buena respuesta clínica cumpliendo 6 semanas. Otros estudios realizados durante la internación: radiografía de tórax frente normal; ecocardiograma bidimensional: diámetros de ventrículo izquierdo (VI) normales, hipertrofia concéntrica moderada, motilidad normal, función sistólica de VI (FSVI) normal, aurícula izquierda (AI) normal, válvula aórtica engrosada calcificada con apertura disminuida, cavidades derechas sin particularidades, sin vegetaciones; Laboratorio 07/04/05: Hemoglobina 8,6 g/dl, leucocitos 7.300/mm3, plaquetas 133.000/mm3, glucemia 113 mg/dl, uremia 109 mg/dl, fosfatasa alcalina 453 UI/l, calcemia 10.4 mg/dl, natremia 133 mg/dl, potasemia 5.36 mg/dl. 

                               -  Internación desde el 4 al 22/04/06 por síndrome impregnación de 9 meses de evolución donde se constata derrame pleural derecho. Laboratorio (04/04/06): Hemoglobina 9,6 g/dl, leucocitos 6.700/mm3, plaquetas 296.000/mm3, velocidad de eritrosedimentación: 145 mm/1 h, glucemia 126 mg/dl, uremia 54 mg/dl, fosfatasa alcalina 346 UI/l, calcemia 10.5 mg/dl, natremia 136 mg/dl, potasemia 4.51 mg/dl, LDH 321 UI/L. Toracocentesis diagnóstica: líquido pleural (LP) amarillo límpido, pH 7.41, glucosa 1.04 g/l, proteínas 49 g/l, albúmina 21 g/l, colesterol total 88 mg/dl, triglicéridos 54 mg/dl, amilasa 33 UI/L, LDH 400 UI/L, elementos 450/mm3 (70% monomorfonucleares, 30% polimorfonucleares), Adenosindeaminasa (ADA): 48.7U/L (valor de corte 50 U/l). Se realiza biopsia pleural: pleuritis crónica inespecífica y presencia de granulomas sin necrosis caseosa ni bacilos ácido-alcohol resistentes (coloración de Ziehl Neelsen y pigmento férrico negativos). Citología de LP: negativo para células neoplásicas Se realizan además: ecocardiograma bidimensional: dilatación leve de VI, hipertrofia concéntrica severa, motilidad normal, FSVI normal, dilatación severa AI, raíz aórtica normal, válvula aórtica engrosada calcificada con apertura disminuida, calcificación severa del anillo mitral con extensión hacia las valvas disminuyendo su apertura, signos de insuficiencia aórtica, cavidades derechas sin particularidades, válvula pulmonar con signos de hipertensión pulmonar, derrame pericárdico leve. Ecografía renal: múltiples imágenes hiperecogénicas con sombra acústica posterior, que podrían corresponder a litiasis. Ecografía abdominal: litiasis vesicular, esplenomegalia leve homogénea, con diámetro de bazo 134 mm. RMI de columna dorsal y lumbosacra (10/04/06): imágenes hiper e hipointensas en cuerpos vertebrales dorsales a nivel de D10 y lumbar, con mayor atenuación en sacro; pinzamineto de los espacios intervertebrales dorsales desde D3-D4 hasta D6- D7 y D11-D12; pinzamiento y deshidratación en L1, L2, L3, L5 y S1; protrusión discal mediana y para mediana L5-S1 con compromiso radicular, signos incipientes de artrosis interapofisiaria posterior. Comienza tratamiento con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol.

·          Medicación actual: gluconato de calcio 500 mg c/12 horas, sulfato ferroso 300mg/día, complejo vitamínico B, atenolol 25 mg c/12 horas, ácido acetilsalicílico 250 mg/día, isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol.

Examen físico:

Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona enfermo y desnutrido.

Signos vitales:

          Presión arterial: 150/110 mmHg.

          Frecuencia cardíaca: 52 latidos/minutos.

          Frecuencia respiratoria: 24 ciclos/minutos.

          Temperatura: 36 ºC

Peso: 57 kg   Talla: 1,80 m.

Cabeza y cuello: Conjuntivas pálidas. Anisocoria, 2 mm ojo derecho y 1.5 mm ojo izquierdo, reactivas. Adenopatías submandibulares, móviles, no adheridas a planos profundos, de 1 cm de diámetro. De iguales características adenopatía supraclavicular derecha, única. Ingurgitación yugular 3/6 con colapso inspiratorio parcial.

Tórax: palpación dolorosa a nivel de apófisis espinosa D6 a D8. Puño percusión positiva bilateral.

Aparato respiratorio: Respiración costoabdominal con tiraje supraclavicular. Excursión de bases, disminuida derecha. Hipoventilación en pulmón derecho a predominio basal, con escasos rales crepitantes en ambas bases.

Aparato cardiovascular: Soplo sistólico en foco mitral, de intensidad 3/6, con irradiación a axila.

Abdomen: Excavado. Presenta dolor a la palpación profunda en hipocondrio derecho y punto Mc Burney derecho. No palpo visceromegalia.

Miembros: Tono, trofismo y fuerza disminuidos. Se palpan edemas en ambos pies, Godet ++, hasta extremo distal de pierna, bilateral. Adenopatías inguinales móviles de 0.5 cm, no adheridas a planos profundos, bilaterales.

Piel palidez generalizada, con excoriaciones en miembros superiores e inferiores.

Exámenes complementarios

Laboratorio:

Estado Ácido – Base (con oxígeno a  2 l/min): (12/06/06)

pH:  7.45

pCO2: 31.1 mmHg

pO2: 137.6mmHg.

Exceso de Base: -1.2 mmol/l.

Bicarbonato st: 23.3 mmol/l

Bicarbonato R: 21.5 mmol/l.

Porcentaje de saturación de oxígeno: 99.2%.

TSH (14/06): 11,11 uUI/ml (valor de referencia: 0.5 a 5.6 uUI/ml )

Radiografía de tórax de frente (12/06/06): Radioopacidad homogénea basal derecha con borramiento del fondo de saco homolateral de concavidad supero-interna compatible con derrame pleural. Radioopacidad heterogénea hasta campos pulmonares inferiores y medios bilaterales. Cardiomegalia.

Radiografía de tórax de frente (16/06/06): Radiolucidez basal derecha con línea pleural visible y borramiento del fondo de saco derecho con nivel hidroaéreo, compatible con hidroneumotórax basal derecho

Radiografía de tórax de frente (17, 19 y 21/06/06): Radiolucidez basal derecha con línea pleural visible compatible con neumotórax basal derecho, sin progresión.

Toracocentesis diagnóstica (13/06/06)

Líquido pleural: hemorrágico  opalescente.

Aspecto post centrifugación: sobrenadante xantocrómico, límpido con botón hemático.

pH: 7.272

Proteínas: 13 g/l

Albúmina: 2 g/l

Colinesterasa: 569 UI/l

Amilasa: 25 UI/l

Índice de LDH: 0.47

Colesterol total: 11 mg/dl

Triglicéridos: 12 mg/dl

Recuento de elementos: 58.000 /mm3 (predominio de células)

Reacción de Rivalta:+

Toracocentesis diagnóstica y evacuadora (16/06/06)

Líquido pleural: ligeramente opalescente, amarillo claro.

Aspecto post centrifugación: límpido botón hemático.

Proteínas: 22g/l

Albúmina: 12 g/l

Colinesterasa: 841 UI/l

Amilasa: 41 UI/l

LDH: 149 UI/l

Índice de LDH: 0.47

Colesterol total: 18 mg/dl

Triglicéridos: 10 mg/dl

Recuento de elementos: 725 /mm3 (95%  mononucleares)

Reacción de Rivalta: negativo

Citología pleural (14/06/06)

Adecuada cantidad de material integrado por fondo proteináceo sobre el que asienta moderada cantidad de leucocitos y menor número de macrófagos. Se observan aisladas células mesoteliales de características preservadas. No se observan atipías celulares. Negativo para células neoplásicas.

Hemocultivo (14/06/06)

Negativo hasta el momento.

Cultivo de líquido pleural (14/06/06): Negativo

TAC de tórax de alta resolución (24/06/06): parénquima pulmonar sin lesiones, neumotórax basal derecho de leve a moderada magnitud.

Evolución:

13/06/06. Refiere mejoría de la disnea postdiálisis. Se realiza toracocentesis diagnóstica: Líquido pleural hemorrágico; aspecto post centrifugación: sobrenadante xantocrómico, límpido con botón hemático; pH: 7.27; proteínas: 13 g/l; albúmina: 2 g/l; colinesterasa: 569 UI/l; Amilasa: 25 UI/l; índice de LDH: 0.47; colesterol total: 11 mg/dl; triglicéridos: 12 mg/dl; recuento de elementos: 58.000 /mm3 (predominio de células); reacción de Rivalta:+. Estado ácido base: (O2 a 2 l/min): pH: 7.45; pCO2: 31.1 mmHg; pO2: 137.6mmHg.; exceso de base: -1.2 mmol/l.; bicarbonato st: 23.3 mmol/l; bicarbonato real: 21.5 mmol/l; porcentaje de saturación de oxígeno: 99.2%.

14/06/06: Comienza tratamiento con levotiroxina 25 mcg/día.

16/06/06. Se realiza nueva punción biopsia pleural bien tolerado por el paciente. LP: Líquido pleural: ligeramente  opalescente, amarillo claro. Aspecto post centrifugación: límpido botón hemático, proteínas: 22g/l, albúmina: 12 g/l, colinesterasa: 841 UI/l, amilasa: 41 UI/l, LDH: 149 UI/l (índice de LDH: 0.47), colesterol total: 18 mg/dl, triglicéridos: 10 mg/dl. Recuento de elementos: 725 /mm3 (95% monomorfonucleares). Reacción de Rivalta: negativo. Se constata neumotórax basal derecho del 10 %. Se decide conducta expectante por buena tolerancia.

21/06/06. Presenta dolor laterodorsal izquierdo que irradia hacia miembro superior izquierdo, de intensidad 9/10, asociado a hipotensión (presión arterial sistólica: 90 mmHg, presión arterial diastólica: 50 mmHg) de diez minutos de duración. Se realiza electrocardiograma (intradolor): ritmo sinusal, FC 100/min, PR: 0.20 segundos. QRS: 0.12 segundos. Eje eléctrico (AQRS): -10°. T negativas de ramas simétricas en Dl, AVL, y de V3 a V6. El cuadro sede con la administración de 500 ml de solución fisiológica. Laboratorio: hiperpotasemia (7.96 mEq/l) y se adelanta sesión de hemodiálisis.

24/06/06: Se efectúa tomografía axial computada de tórax abdomen y pelvis. Durante su realización, presenta paro cardiorrespiratorio. Se realizan maniobras de reanimación avanzada sin éxito. Se constata óbito

Estudios pendientes:

Resultado definitivo de biopsia pleural

Resultado de cortisol plasmático