Discusión del caso clínico

Dr. Pablo Campi
 

Del cuadro clínico de la paciente podemos esbozar tres problemas que podrían servir de dato guía para alcanzar un diagnóstico. Dos de estos tres problemas son crónicos (más de 6 meses de evolución), comprendidos en el eritema malar y las poliartralgias. El tercer problema es el cuadro agudo de lesiones cutáneas que motiva la consulta de la paciente.

Asimismo, en el laboratorio se evidencian algunos datos a tener en cuenta a la hora del análisis del cuadro: la presencia de anemia leve, normocítica y normocrómica; velocidad de eritrosedimentación (VES) persistentemente elevada (>100 mm/1ra hora); elevación moderada de FAL y GGT; y ASTO de 300 U Todd (VN: hasta 250 U Todd).

En primer lugar vamos a analizar el eritema malar que presenta nuestra paciente, que fuera interpretado en el momento de su aparición como rosácea. Esta enfermedad crónica cursa con remisiones y recaídas; si bien es más frecuente en mujeres, cuando se presenta en hombres suele ser más deformante. Se suele observar fotosensibilidad y la afección ocular puede expresarse en forma de epiescleritis. No obstante una característica que se opone a este diagnóstico es la presencia de comedones (puntos negros y puntos blancos), típicos del acné vulgar, pero ausentes en los casos de rosácea. En la paciente se observan algunos comedones asociados al eritema malar, por lo que es razonable inclinarse por otras causas del eritema.

Dentro de los diagnósticos diferenciales de este tipo de lesiones, surge rápidamente el rash malar asociado a lupus eritematoso sistémico (LES). El rash característico se presenta en el 50% de los pacientes con esta colagenopatía. Es por ello que tanto este eritema como la presencia de fotosensibilidad (también muy frecuente) están incluidos dentro de los criterios diagnósticos de LES. El diagnóstico clínico se puede confirmar con pruebas de inmunofluorescencia de biopsia de la lesión, donde se observa la patognomónica “banda lúpica”, que pone en evidencia la presencia de inmunoglobulinas y complemento en la unión dermo-epidérmica. No obstante, como discutiremos más adelante, se opone a este diagnóstico la ausencia de FAN y los niveles normales de complemento.

El otro eje diagnóstico en la paciente es la presencia de poliartralgias, sin evidencia clara de sinovitis. Existe una larga lista de causas de poliartralgias (ver tabla 1), de las cuales vamos a considerar las más probables en el entorno de la presentación clínica de la paciente.

La artritis reumatoidea (AR) se presenta habitualmente con un cuadro de artritis más agresivo y deformante sin el tratamiento adecuado; asimismo, el factor reumatoideo negativo aleja este diagnóstico. El LES es otra causa de poliartralgias que como mencionáramos previamente, será analizado con detenimiento más adelante.

No existen en el cuadro clínico manifestaciones cutáneas típicas de vasculitis (tanto primarias como secundarias) y recordemos nuevamente que las determinaciones de FAN y ANCA fueron negativas y las fracciones de la complementemia se encuentran dentro de los parámetros normales.

Dentro de las causas infecciosas, existen dos que creo podrían asociarse a lesiones cutáneas como las que presenta la paciente: tuberculosis y lepra, por lo que las analizaremos luego en detalle.

Dado el título alto de ASTO, la fiebre reumática debe ser considerada, si bien típicamente las poliartralgias son de curso migratriz y las lesiones cutáneas descriptas en esta entidad no son las que presenta la paciente. Como vemos, no se alcanzan a cumplir los criterios de Jones. Además la ASTO probablemente esté en relación con la faringitis que presentó la paciente hace un mes, mientras que las poliartralgias son de evolución crónica.

Con respecto a la sarcoidosis, esta enfermedad granulomatosa entra siempre en el diagnóstico diferencial dado lo proteiforme de su presentación, pero la ausencia de compromiso pulmonar es poco probable.

Y por último, otro diagnóstico diferencial siempre presente de poliartralgias es la forma paraneoplásica, sobre la cual nos extenderemos más adelante.

De los tres ejes problemáticos de la paciente, voy a tomar como dato guía para tratar de aproximarme más al diagnóstico la presencia de lesiones máculo-papulares y nodulares generalizadas. Existen varias causas de este tipo de afección cutánea (ver tabla 2), pero vamos a considerar a aquéllas que podrían explicar todo el cuadro de la paciente.

En primer lugar, dentro de las causas infecciosas, es prácticamente imposible en nuestro medio no considerar a la tuberculosis. De todas maneras, las lesiones cutáneas se presentan en menos del 1% de los casos. La afección subcutánea se pone de manifiesto como escrófuloderma, gomas o pseudomicetomas. Existe una forma de tuberculosis cutánea conocida como lupus vulgar, cuya lesión elemental es el tubérculo, de evolución crónica, progresiva y destructiva. Asimismo, la tuberculosis puede dar manifestaciones cutáneas inmunológicamente mediadas, tales como el eritema indurado de Bazin, la tuberculide pápulo-necrótica y el eritema nudoso, al que analizaremos más delante. A favor de este diagnóstico tenemos la alta incidencia en nuestro medio y la VES elevada; no obstante, la presentación aguda de las lesiones cutáneas y la ausencia de compromiso pulmonar lo alejan.

Otra enfermedad infecciosa, la lepra, puede presentarse con tres tipos de lesiones elementales: máculas, infiltraciones y nódulos o tubérculos. Existen dos formas polares de lepra: la forma lepromatosa típicamente respeta palmas y plantas, sin hipoestesia asociada; se acompaña de tubérculos y gomas; la forma tuberculoide se caracteriza por lesiones infiltradas y con compromiso de nervios periféricos, dando hipoestesia y alteraciones motoras. Además, como en la tuberculosis, se pueden observar fenómenos inmunológicamente mediados: upgrading, downgrading, fenómeno de Lucio, eritema polimorfo y eritema nudoso, sobre el que realizaremos más consideraciones luego. A favor de este diagnóstico, la presencia de poliartralgias y manifestaciones oculares (escleritis) suelen asociarse a las lesiones cutáneas de la lepra; no obstante, las manifestaciones cutáneas vistas en la paciente no son las típicas, no se observaron tampoco alteraciones de la sensibilidad y la paciente no tiene foco epidemiológico conocido.

En el contexto de un rash malar y poliartralgias, otro diagnóstico que surge inmediatamente es el de lupus eritematoso sistémico, que presenta compromiso cutáneo en el 80% de los casos, pudiendo dar un amplio espectro de lesiones. Existen dos formas de presentación cutánea sobre las que nos extenderemos brevemente: en primer lugar el lupus eritematoso cutáneo subagudo (LECS), que en realidad es una entidad distinta al LES, asociada a este en 50% de los casos; en estos pacientes, el uso de hidroclorotiazida asociado a la presencia de anticuerpos anti Ro/SSA puede iniciar o exacerbar las lesiones. Por otro lado el lupus profundus es el compromiso panicular de LES, que se manifiesta con nódulos firmes, a menudo dolorosos. A favor de LES, la presencia de rash malar y poliartralgias en una mujer de edad media son hallazgos muy sugestivos; sin embargo, la ausencia de FAN, con complemento y proteinograma por electroforesis normales, lo hacen poco probable. Asimismo, de confirmarse por histopatología que las lesiones pretibiales corresponden a eritema nudoso, la asociación entre éste y el LES es excepcional. De todas maneras, se han visto, no en pocas oportunidades, casos de LES que inicialmente no cumplían con los criterios establecidos para el diagnóstico, que librados a su evolución mostraron positivización de FAN; ya mencionamos en este sentido que el eritema malar lúpico puede presentarse meses o años antes que el resto de la sintomatología.

La paniculitis es, más que una enfermedad, un patrón histopatológico de compromiso del tejido adiposo subcutáneo, que puede ser de tipo septal, lobular o mixto. En su forma idiopática se conoce como enfermedad de Weber Christian, que es una paniculitis lobular que se presenta típicamente en mujeres jóvenes, con fiebre, artralgias y nódulos dolorosos; en el laboratorio suele asociarse a anemia, elevación de la VES y leucocitosis. Existe también una forma de paniculitis paraneoplásica asociada a enfermedad de Hodgkin, linfomas no Hodgkin, leucemias y tumores pancreáticos. La paniculitis lúpica se conoce como lupus profundus. Y la forma más frecuente de paniculitis es el eritema nudoso.

El eritema nudoso es una paniculitis septal, más común en mujeres jóvenes, en su mayoría de causa idiopática o post-estreptocócicas. Otras causas son tuberculosis y lepra (como ya mencionamos), sífilis (la paciente presenta VDRL negativa), HIV (Elisa negativo), micosis profundas, enfermedad inflamatoria intestinal, linfomas, enfermedad de Behçet, AR, LES, sarcoidosis, embarazo y uso de anticonceptivos orales, uso de sulfonamidas y síndrome de Sweet (sobre el que nos extenderemos más adelante), entre otras. Típicamente los nódulos están limitados a los miembros inferiores, si bien están descriptos casos con compromiso de tronco y miembros superiores. La presencia de fiebre y poliartralgias es frecuente, así como el aumento de la VES. En nuestra paciente, a favor de este diagnóstico está la presencia de nódulos pretibiales eritematosos dolorosos que evolucionan a lesiones violáceas; también el aumento de la VES y el ascenso de los títulos de ASTO (en el caso de un eritema nudoso post-estreptocócicos); no obstante, las lesiones cutáneas restantes no son explicadas por esta entidad y las poliartralgias son de evolución crónica.

Otro diagnóstico diferencial en el contexto de estas lesiones cutáneas es el síndrome de Sweet o dermatosis neutrofílica febril aguda. Esta enfermedad, descripta por Sweet hace poco más de 40 años, consiste en la infiltración neutrofílica dérmica con leucocitoclasia, sin vasculitis. Clínicamente se presenta de manera aguda con placas eritematosas, pseudovesículosas (por edema de las papilas dérmicas) y en ocasiones nódulos subcutáneos dolorosos. Suele presentarse con fiebre, poliartralgias y leucocitosis con neutrofilia, si bien no son criterios excluyentes para el diagnóstico y se han descrito casos con neutropenia. En los últimos años se han reportado casos de presentación simultánea con eritema nudoso. Si bien este síndrome se puede presentar de manera idiopática, en 50% de los casos se asocia a otras patologías (ver tabla 3). Destacan entre ellas las infecciones estreptocócicas y por micobacterias, las colagenopatías (típicamente asociado a artritis reumatoidea, aunque se han descrito casos de LES) y la presentación paraneoplásica, dentro de la cual en el 75% de los casos se presenta como manifestación cutánea de una leucemia mieloide aguda, pero también se han descrito casos asociados a otros trastornos linfo y mieloproliferativos y a tumores sólidos, principalmente del tracto genito-urinario, gastrointestinal y tumores mamarios.

Se ha observado compromiso ocular en el síndrome de Sweet, manifestándose por epiescleritis, conjuntivitis o iridociclitis. En el laboratorio puede verse leucocitosis con neutrofilia, aumento de la VES y de la proteína C reactiva (PCR), anemia leve y aumento leve de FAL y GGT. El diagnóstico se confirma por biopsia. En la paciente, a favor podemos considerar la presentación clínica y el laboratorio, así como una espectacular respuesta a corticoides, en menos de 24 horas. No obstante, las poliartralgias y el rash malar son de evolución crónica y no estarían explicadas por este diagnóstico.

Como vemos, surge de la discusión una pregunta a responder para alcanzar el diagnóstico: se puede explicar el cuadro mediante una sola patología o se debe a la ocurrencia simultánea de varias?

En este sentido, podríamos explicar los hallazgos suponiendo que se trate de una paciente con rosácea, poliartralgias crónicas no filiadas y un cuadro agudo de lesiones cutáneas compatible con síndrome de Sweet.

Por otra parte, si buscamos una única enfermedad que explique todos estos hallazgos, teniendo en cuenta que el laboratorio inmunológico solicitado fue normal, se puede plantear como diagnóstico probable la presencia de una enfermedad oncohematológica o de un tumor sólido. En este sentido, hay que destacar que el extendido de sangre periférica realizado a la paciente no evidenció células inmaduras (si bien en menos de 5% de los casos de leucemia se han observado formas aleucémicas), que no presenta adenopatías al examen físico y que un screening oncológico básico (radiografía de tórax, ecografía abdominal y examen ginecológico) no evidenció lesiones compatibles con un tumor primario. No obstante, creo que la presencia de un síndrome de Sweet paraneoplásico asociado a un cuadro de poliartralgias paraneoplásicas, con aumento marcado de la VES, sin aumento paralelo de la PCR, es una posibilidad diagnóstica en esta paciente.

Otra manera de explicar la signo-sintomatología de la paciente mediante una enfermedad sigue siendo, a pesar de las consideraciones hechas, la presencia de una colagenopatía, fundamentalmente el LES. En este sentido, habiendo descartado la posibilidad de neoplasia oculta, creo que la evolución natural aclarará si se trata de este tipo de patología.

Similares consideraciones quedan por hacer para tuberculosis y lepra, que si bien no se presentan típicamente de esta manera, dada la mayor incidencia en nuestro medio que la reportada en la literatura mundial, siempre deben ser tenidas en cuenta.

Por el momento, me parece que la conducta más apropiada es aguardar el informe de la biopsia. En caso de confirmarse la sospecha de síndrome de Sweet, se deberá emprender la búsqueda enérgica de alguna neoplasia subyacente (por lo considerado previamente). En este sentido, creo que la realización de una mamografía y una tomografía de tórax, abdomen y pelvis serán útiles para aproximar o descartar algunos de estos diagnósticos. Asimismo, habrá que establecer la necesidad o no de realizar una punción biópsica de médula ósea, dada la alta asociación del síndrome con leucemia mieloide aguda.

En caso de que la biopsia no sea concluyente, es imperioso realizar nuevas biopsias cutáneas, ya que éstas están retrogradando claramente con el tratamiento con corticoides. No obstante, en caso de no poder realizarlas, se debe tener en cuenta que el síndrome de Sweet paraneoplásico típicamente recidiva luego de la suspensión de los corticoides.

Tabla 1: causas de poliartralgias.

Tabla 2: causas de máculo-pápulas y nódulos.

Tabla 3: Enfermedades asociadas a Síndrome de Sweet.

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