Discusión del caso clínico

Dra. Natalia Godoy
 

       Se presenta el caso de una paciente joven, con Miastenia Gravis, cursando 3° mes post operatorio de Timoma invasor (OMS B2), en tratamiento oncológico actual con radioterapia, y corticoterapia, que presenta un cuadro de fiebre, e infiltrado probablemente nuevo en la radiografía de tórax.

Como antecedente la paciente está anticoagulada con acenocumarol por trombosis venosa profunda, y había sido internada hacía 9 días por una infección urinaria a Klebsiella pneumoniae para la cual realizó tratamiento completo negativizando el cultivo, y sin colecciones perirrenales por ecografía.

Rememorando las enfermedades de la paciente, ella presenta una miastenia gravis, que consiste en una enfermedad autoinmune con predisposición genética, en la que se produce destrucción de los receptores de acetilcolina que se encuentran en la membrana post sináptica de la placa motora. Es una enfermedad de baja incidencia, más frecuente en mujeres en la cuarta década de la vida. Un 15% de los pacientes con miastenia gavis, presentan timoma benigno en la mayoría de los casos, pero existe una minoría, en la que es invasor. De los pacientes con diagnóstico de timoma, un 35% se manifiestan con miastenia gravis. Estos pacientes habitualmente mejoran sus síntomas con la timectomía, a pesar de no presentar timoma. Aquellos que lo presentan tienen peor evolución.

Los timomas se clasifican por el tipo celular predominante (OMS), o por el grado de invasión (Masoaka). El pronóstico depende de la exéresis quirúrgica completa. El porcentaje de recurrencia es del 1,5% para los no invasores, y asciende al 30% en los invasores con un tiempo medio de 3,8 años. La radioterapia ha demostrado una relación costo beneficio favorable en los timomas invasores, ya que la disminución de las recurrencia es significativa.

Para encontrar la causa de la fiebre e insuficiencia respiratoria de nuestra paciente, revisamos una serie de causas que pueden producirla, y tuvimos en cuenta que ésta se encontraba realizando radioterapia, por lo cual debía presentar algún grado de edema tisular y fibrosis pulmonar.

El diagnóstico de neumonía, se establece por la presencia de fiebre, sintomatología respiratoria e infiltrado nuevo en la radiografía de tórax. Alguno de estos signos puede estar ausentes, o ser tardíos en los pacientes inmunosuprimidos. De la misma manera los síntomas de respuesta al tratamiento como la desaparición de la fiebre o la mejoría del estado general, pueden tardar en aparecer entre 7-10 días, a pesar de haberse realizado el tratamiento adecuado.

Dentro de las causas infecciosas, las primeras a pensar son las bacterianas. En los pacientes que no presentan el antecedente de la internación en las 72 hs. previas el germen más importante por frecuencia es el Neumococo, y no debemos olvidarnos de la cepa resistente a penicilina en aquellos pacientes que no respondan al tratamiento ya que su incidencia aumenta, siendo en nuestro medio del 2-3%.

Cuando la neumonía se instala luego de 72 hs. de internación, como es el caso de esta paciente, los microorganismos productores son fundamentalmente los bacilos aerobios Gram negativos, debido a que la cavidad oral, y el jugo gástrico de los pacientes está colonizado por estos. El mecanismo desencadenante de las neumonías intrahospitalarias es una combinación de broncoaspiración, y disminución de las defensas pulmonares, por lo cual, son polimicrobianas y bilaterales en su mayoría. Se obtienen hemocultivos positivos en el 20 % de los casos y tienen mayor mortalidad: 25-50%, en comparación con las producidas por los gérmenes de la comunidad.

Otro de los patógenos que no podemos desestimar es la neumonía por Pneumocystis carinii, un agente oportunista que afecta a los inmunodeprimidos, sobre todo HIV, aunque también puede encontrarse en los pacientes transplantados, aquellos que realizan quimioterapia, corticoterapia, tumores sólidos, y neoplasias hematológicas. Habitualmente se manifiesta con fiebre y disnea, con o sin tos seca, dolor pleurítico, hiporexia y hemoptisis. En los pacientes inmunodeprimidos, presenta una instalación aguda a diferencia de los pacientes con HIV en quienes presenta una forma insidiosa o subaguda. La radiografía de tórax no muestra una imagen patognomónica, si bien lo más frecuente es una radioopacidad bibasal intersticial parcheada, una radiografía de tórax normal no la descarta.

El diagnóstico de certeza se establece a partir del aislamiento del germen en esputo, lavado brocoalveolar o punción biopsia transbronquial. Otros métodos están en estudio como PCR y S-adenosilmetionina, aunque su sensibilidad y especificidad no están determinados exactamente aún. El rescate microbiológico es infrecuente en los pacientes no HIV, ya la cantidad de gérmenes en parénquima pulmonar es menor que en los HIV con esta patología. El tratamiento consiste en trimetroprina sulfametoxazol durante 14 días, a diferencia de los pacientes con HIV que deben realizarlo durante 21 días, evidenciándose mejorías al cabo de 4-5 días. Tiene peor pronóstico que en los pacientes con HIV, con mayor requerimiento de cuidados intensivos, asistencia respiratoria mecánica (ARM) y mayor mortalidad, la cual se registra en el 47% de los casos. Los factores de mal pronóstico son la taquicardia, taquipnea, PCR y LDH elevadas, requerimiento de ARM y la inmunodepresión producida por corticoides y ciclofosfamida.

No podemos olvidar a las infecciones micóticas, lejanas quizás como probable diagnóstico, ya que son frecuentes en neutropénicos. Los gérmenes que producen afectación pulmonar con mayor frecuencia son el Criptococo neoformans, Aspergillus flavus y Cándida albicans.

Los virus que producen neumonías son: el CMV, primero en frecuencia, seguido por Influenza, Parainfluenza y VSR. Si bien no pueden descartarse, su baja incidencia en estos pacientes (recordemos que no estamos frente a un paciente inmunosuprimido postransplante renal o de médula ósea) y algunos estudios serológicos negativos como ser la IgM para CMV, alejan este diagnóstico.

Es imposible no pensar en tuberculosis, ya que la incidencia en nuestro medio es alta, más aún a partir del surgimiento del SIDA. Ésta habitualmente se presenta de manera subaguda o crónica, con tos y expectoración, hemoptisis, febrícula, pérdida de peso y sudoración nocturna. El diagnóstico se establece con el desarrollo del Micobacterium tuberculosis en el cultivo de esputo o lavado gástrico en ayunas.

La patente radiológica consiste en una imagen radiodensa infraclavicular, superior y posterior, unilateral, aunque en los pacientes inmunosuprimidos puede ser basal. En el caso de TBC miliar, el paciente suele presentar además síntomas meníngeos, hepato y esplenomegalia y se visualizan microgranulaciones difusas y bilaterales a predominio de las bases en la radiografía de tórax.

Hasta el momento existen controversias sobre la indicación de isoniazida como profilaxis en los pacientes que reciben corticoterapia, en el caso presentado no la estaba realizando. Por esto, no podemos descartarla en nuestra paciente, aunque parece más alejado debido a la presentación aguda del cuadro y la radiografía no compatible.

Un poco más lejano aún aparenta ser la probabilidad de linfangitis carcinomatosa, ya que ésta se presenta fundamentalmente en adenocarcinomas, corioncarcinoma, hepatocarcinoma, cáncer de próstata y tumores renales.

Menos frecuente aún, la mediastinitis crónica, que en un primer momento se planteó como posible diagnóstico, ya que la radiografía de tórax inicial era compatible, y posteriormente nos permite evidenciar el infiltrado pulmonar derecho. La mediastinitis crónica es producida como efecto secundario de la radioterapia, por la tuberculosis, sarcoidosis, histoplasmosis y más lejano aún cándida en los postoperatorios. Habitualmente se manifiesta con un síndrome compresivo mediastinal (disfagia, síndrome de la vena cava superior, etc), descartado en esta paciente por la presentación clínica y evolución, además de su baja incidencia.

Como conclusión, considero que el cuadro que presenta nuestra paciente es una neumonía bacteriana intrahospitalaria, ya que es una paciente claramente inmunosuprimida (corticoterapia, diabetes, tumor invasor) que presenta un cuadro febril de instalación aguda con injuria pulmonar (PAFI < 300). Tampoco podemos descartar la neumonía por Pneumocystis carinii debido a que el cuadro clínico y la radiografía son compatibles. Fortalecen aún más este diagnóstico la falta de profilaxis previa al cuadro, y la mejoría de la curva térmica luego de iniciado el tratamiento. Seguramente no podremos confirmar este diagnóstico, debido al inicio del tratamiento en forma empírica y sin poder realizar pruebas diagnósticas por la rápida evolución del cuadro.

Propongo entonces:

1.    Continuar con cefepime, vancomicina y timetroprima sulfametoxazol.

2.    Soporte respiratorio en caso de ser necesario.

3.    TAC de tórax de alta resolución

4.    Cultivos bacteriológicos y micológicos

5.    Si el cuadro no presentara mejoría: BAL con biopsia transbronquial.

Bibliografía:

1.      Sección 5 y 12 de Medicina Interna. Farreras Rozman. 13° Edición.

2.      Autoinmune inflamatory disorders, systemic cortocosteroids and pneumocystis pneumonia: A strategy for prevention. Evin Sowden and Andrew J Carmichael. BMC Infectious Diseases 2004,4:42.

3.      Prognostic and clinical Relevance of the World Health Organization Schema for the Classification of Thymic Epithelial Tumors: A Clinicopathologic Study of 108 Patients and Literature Review. Dae Joon Kim, Woo Ick Yang, Sung Sil Choi et al. Chest 2005; 127; 755-761

4.      Clinical and Pathologic Predictors of Survival in Patients With Thymoma. Kirsten Wilkins, Emran Sheikh, et al. Annals of Surgery 1999. Vol. 230 N° 4, 562-574

5.      Malignant thymoma: current status of classification and multimodality treatment. I. G. H. Schmidt- W. J. K. Rockstroh et al. Annals Hematology 2003 82: 69-76

6.      Thymoma: Update for the New Millenium. Scott J. Tony Y. et al. The Oncologist 2001; 6: 239-246.

7.      Mediastinitis. Mendez I. Libro electrónico de temas de urgencias. Servicio Navarros de Salud.