¿Cuál es el manejo adecuado del derrame pleural en el paciente cirrótico?

Los cirróticos pueden adquirir complicaciones pleuro-pulmonares relacionadas a la hipertensión portal (hidrotórax, empiema espontáneo, síndrome hepatopulmonar).

El hidrotórax del cirrótico (HC) se observa entre un 5 a 10% de los pacientes con hepatopatía crónica. Usualmente se presenta en pacientes con enfermedad avanzada, estadios de Child B o C, hipertensión portal e hipovolemia efectiva.

El HC se define como un derrame pleural en pacientes con cirrosis, en ausencia de cualquier otra explicación para la acumulación de fluido pleural.

El mecanismo más probable para su desarrollo se atribuye al pasaje pasivo de líquido a través de pequeñas fenestraciones transdiafragmáticas impulsadas por un gradiente de presión. Generalmente se trata de un derrame unilateral, preferentemente localizado a la derecha. Ocasionalmente no se asocia a ascitis clínicamente demostrable. Esto podría deberse a que el fluido se moviliza preferencialmente hacia el espacio pleural (atraído por presiones intratorácicas negativas) antes que se acumule una cantidad apreciable en la cavidad abdominal.

Las características físico-químicas del líquido pleural son similares a las del ascítico, lo cual es comprensible ya que proceden del mismo origen. Así como los cirróticos con ascitis se encuentran en riesgo de desarrollar peritonitis bacteriana espontánea, los pacientes con HC pueden desarrollar empiema bacteriano espontáneo.

El tratamiento médico del HC consiste en el tratamiento de la ascitis, con restricción hidrosalina, diuréticos y, eventualmente paracentesis evacuadora. La colocación de un tubo de drenaje pleural está parcialmente contraindicada ya que la evacuación continua de fluido pleural agrava la hipovolemia y aumenta la pérdida de electrolitos, proteínas y el riesgo de infección como ilustra el caso clínico presentado.

Sin embargo, en ocasiones el tratamiento médico fracasa y puede ser necesario realizar repetidas toracocentesis evacuadoras. En estas circunstancias el tratamiento no se encuentra estandarizado y puede recurrirse a diferentes alternativas terapéuticas.

-          Pleurodesis a través de un tubo de drenaje. Las limitaciones de este método se relacionan a las complicaciones asociadas a la colocación de un drenaje pleural  por mucho tiempo, sumada a la falta de éxito por una insuficiente aposición pleural. 

-          Cierre de fenestraciones transdiafragmáticas por toracoscopia. Este procedimiento tiene una eficacia de 40 a 75% según las series reportadas. Los resultados son mejores cuando se logra el cierre quirúrgico del defecto. Se requiere la colocación de un tubo de drenaje pleural por un promedio de 15 días.

-          Shunt peritoneo-venoso asociado a pleurodesis (Shunt Le Veen o Denver). Puede obtenerse un beneficio transitorio. Se asocian a alteraciones de la coagulación e infecciones. Se ocluyen con frecuencia. Pueden ser útiles como procedimiento “puente” previo al transplante hepático.

-          Shunt portosistémico intrahepático transyugular (SPIT).  Tiene por objeto disminuir la presión sinusoidal y la formación de ascitis. Considerado por muchos autores como la mejor alternativa terapéutica. No requiere cirugía.  Resulta en  un alivio sintomático en un 60 a 80% de los casos. Su complicación principal es el desarrollo de encefalopatía hepática que en general mejora con tratamiento médico.

También se ha utilizado la presión positiva continua de la vía aérea (CPAP) para aumentar la presión intrapleural y atenuar el gradiente de presión peritoneo pleural en un intento de dirigir nuevamente el líquido hacia la cavidad peritoneal. Esta medida tendría escasa eficacia en forma aislada pero sería útil asociada a alguno de los procedimientos anteriores.

Muchos de los procedimientos mencionados suelen no ser accesibles en nuestro medio por razones económicas, por lo que es común que el tratamiento se limite a las opciones no invasivas. En este escenario es prudente, como se mencionó, no recurrir a una excesiva evacuación pleural.

En general el HC se asocia a una elevada mortalidad que se relaciona a las complicaciones de la hepatopatía avanzada. El tratamiento definitivo para el HC refractario es el transplante hepático. Sin embargo esta opción no siempre es viable y cuando lo es, la demora puede demandar meses.  

Bibliografía:

·         Carl M. Kirsch. Cirrhotic Hydrothorax and the "Law of Unintended Consequences". Chest 2000;118;2-4

·         Borchardt J, Smirnov A, Metchnik L, Malnick S. Treating hepatic hydrothorax. BMJ 2003; 326: 751

·         Liu L, Haddadin H, Bodian C, et al. Outcome analysis of cirrotic patients undergoing chest tube placement. Chest 2004; 126:142