Uso de opioides en pacientes con insuficiencia renal crónica no dializados

Los analgésicos opioides constituyen una herramienta muy importante para el manejo del dolor moderado a severo.

Por otra parte es sabido que la presencia de insuficiencia renal complejiza la utilización de estas drogas por el mayor riesgo de toxicidad. Sin embargo el temor a la toxicidad  por los opioides en pacientes con insuficiencia renal no debería constituirse en un motivo para un control inadecuado del dolor.

El objetivo de esta revisión es actualizar  y al mismo tiempo repasar y condensar la escasa, dispersa y en ocasiones controversial  información referida a este tema, haciendo especial hincapié en aquellos opioides que se utilizan con mayor frecuencia en nuestro medio.

Codeína:

Esta droga es metabolizada fundamentalmente a codeína 6-glucurónido en hígado (81%). La codeína y su derivado glucurónido son excretados por riñón. En pacientes con función renal alterada la excreción de la droga y sus metabolitos se deteriora y tiende a acumularse. Se han descripto casos de narcosis prolongada e incluso paro respiratorio asociado a codeína en falla renal severa. Si bien algunos recomiendan disminuir la dosis a un 75 % con clearence de creatinina entre 10-50 ml/min y bajar a un 50% de la dosis con clearence menor a 10 ml/min. La sugerencia de otros es evitar el uso de esta droga en falla renal severa.

Dextropropoxifeno:

Es una droga con metabolismo hepático siendo, el norpropoxifeno, uno de sus principales metabolitos. Este último es un metabolito activo y se le atribuye toxicidad respiratoria, cardiotoxicidad  y efectos tóxicos en sistema nervioso central. También se ha asociado al propoxifeno con hipoglucemia en pacientes con deterioro de la función  renal. No debería utilizarse en situaciones de falla renal severa (clearence de creatinina menor a 10 ml/min). Debido a que no existen recomendaciones específicas en pacientes con grados menores de deterioro renal y habiendo otras opciones disponibles también debería restringirse su uso en esos casos.

Tramadol:

Esta es una droga que se metaboliza principalmente en hígado. Tiene un metabolitio activo el 0-desmetiltramadol que se excreta por riñón. Existen reportes aislados de depresión respiratoria por tramadol en insuficiencia renal. También es conocida la capacidad epileptogéna de la droga en condiciones de bajo umbral convulsivo tales como la uremia. Se recomienda que en pacientes con clearence de creatinina menor a 30 ml/min se administre con intervalos de 12 horas y hasta un máximo de 200 mg/día. Algunos autores sugieren evitar su uso si el clearence de creatinina es menor a 10 ml/min o no superar los 100 mg/día.

Fentanilo:

El Fentanilo es fundamentalmente metabolizado en el hígado (norfentanilo) y menos de 10% se excreta como droga activa por orina. Si bien tiene una vida media muy corta, la administración continua, ya sea como infusión intravenosa o parches subcutáneos, puede llevar a acumulación e incrementar el riesgo de  sedación prolongada y depresión respiratoria.

Algunos autores recomiendan disminuir la dosis a un 75% con clearence entre 10-20 ml/min y un 50% de reducción si es menor a 10 ml/min y administrarlo por periodos de tiempo corto. Otros sugieren que para mayor seguridad y disminuir el riesgo de acumulación se podría administrar en forma de dosis repetidas y no como infusión.

Meperidina:

Es bien conocida la neurotoxicidad asociada a su metabolito activo la normeperidina, principalmente su potencial proconvulsivante.

La administración repetida de meperidina en insuficiencia renal lleva a acumulación de este metabolito por lo cual se desaconseja totalmente su uso en esta circunstancia.

Metadona:

La principal vía de metabolización es por vía hepática a metabolitos aparentemente inactivos; sin embargo existe una amplia variación interindividual en la excreción renal. Por otra parte, si bien la farmacocinética de la droga en pacientes con insuficiencia renal ha sido poco estudiada, existen reportes que sugieren que existiría muy poca afectación de los niveles de droga en sangre en pacientes con insuficiencia renal que reciben la droga por tiempo prolongado. Algunos autores recomiendan disminuir la dosis un 50% si el clearence de creatinina es menor a 10 ml/min.

Oxicodona:

La vida media de eliminación de esta droga está prolongada en pacientes urémicos y la excreción de sus metabolitos deteriorada. Esto lleva a acumulación de su principal metabolito, la oximorfona. Existen reportes aislados de neurotoxicidad y sedación con dosis usuales de oxicodona en pacientes con insuficiencia renal. Debido a los escasos datos existentes en la literatura acerca del uso de oxicodona en insuficiencia renal no se recomienda su uso en esta situación.

Hidromorfona:

La insuficiencia renal lleva a la acumulación de uno de sus metabolitos, la hidromorfona 3- glucurónido. Esto puede desencadenar neuroexcitación y trastornos cognitivos. Sin embargo existen reportes de su uso en pacientes con cifras de urea y creatinina elevadas sin neurotoxicidad. Se debería usar cuidadosamente y algunos recomiendan ajustar la dosis y el intervalo de dosis en pacientes con insuficiencia renal moderada a severa.

Morfina:

En el hígado es  metabolizada a morfina 3- glucurónido,  morfina 6- glucurónido y normorfina. Todos estos metabolitos se excretan por riñón. La morfina 6-glucurónido  es activo y tiene una potencia analgésica mayor a la morfina. Además produce depresión neurológica y con su acumulación en falla renal puede generar depresión respiratoria.

Por otra parte la morfina 3 -glucuronido ha demostrado en modelos animales que puede antagonizar el efecto analgésico de morfina y de morfina 6- glucurónido. Asimismo sería capaz de generar cuadros de agitación por mecanismos no vinculados a receptores opioides. Hay casos reportados que vinculan la acumulación de este metabolito con hiperalgesia y mioclonus.

Por lo antedicho la sugerencia es evitar la morfina en insuficiencia renal. Si esta droga es necesaria debería iniciarse el tratamiento titulando la dosis y comenzando con el 50-75 % de la dosis habitual según sea el clearence de creatinina menor a 10 ml/min o entre 10-30 ml/min respectivamente. Asimismo algunos autores recomiendan  inicialmente espaciar el intervalo de dosis y administrar la droga cada 6-8 hrs.

Conclusiones:
En definitiva y de acuerdo a lo expuesto podríamos resumir que en insuficiencia renal el opioide fuerte  de elección es la metadona. Dentro de los opioides débiles el tramadol sería el más aconsejable tomando los recaudos pertinentes.

Siempre debería disponerse de naloxona cuando se administra opioide a pacientes con falla renal.

Para finalizar es importante remarcar que siempre hay que contextualizar las características farmacocinéticas de la droga con el escenario clínico en el cual se aplica. Los opioides son muy utilizados en el contexto de los cuidados paliativos de enfermos terminales en los cuales la insuficiencia renal es una situación frecuente. Lo fundamental es una elección inicial adecuada, una titulación individualizada y cotejar en cada paciente en particular el riesgo de acumulación y toxicidad en función de la expectativa de vida relacionada a su enfermedad de base a fin de evitar situaciones de control subóptimo del dolor por temor a la toxicidad medicamentosa.

Bibliografía:

• Farell Alison and Rich Alison. Analgesic use in patients with renal failure. European Journal of Palliative Care 2000; 7(6): 201-205.

• Dean Mervyn. Opioids in renal failure and diálisis patients. Journal of Pain and Syntom Management 2004 Nov; 28(5): 497- 504.

• Davison SN . Chronic pain in end- stage reanl disease. Adv. Chornic Kidney Disease.2005 Jul; 12/3):326- 334.

• Lee MA et al. Retrospective study of the use of hydromorphone in palliative care patients with normal and abnormal urea and creatinine. Palliat Med. 2001 Jan; 15(1): 26-34.

• Kurella M et al. Analgesia in patients wit ESRD: a review of available evidence. Am J Kidney Dis. 2003 Aug ; 42(2): 217- 228.

Mercadante S et al. Subcutaneous fentanyl infusión in a patient with bowel obstruction and renal failure. J Pain Syntom Manage. 1997 Apr; 13(4): 241-4.