CE en el sangrado oscuro

            La principal indicación de la CE actualmente es el estudio del sangrado digestivo oscuro. El sangrado oscuro se define según consenso como aquella hemorragia digestiva recurrente o persistente en la que la endoscopía alta y la colonoscopía no se pudo identificar su origen. Según su forma de presentación, el sangrado oscuro se sub-divide en sangrado oscuro “oculto” (Anemia ferropénica o SOMF +) y sangrado oscuro “visible” (Melena o hematoquezia). (6)

            Según datos estadísticos recientes, el sangrado oscuro representa el 5-10% de los casos de hemorragia digestiva. Las causas mas frecuentes son las angiodisplasias (pacientes mayores de 50 años) y los tumores de intestino delgado (pacientes menores de 50 años). Otras causas menos comunes son las lesiones inducidas por AINES, la enfermedad de Crohn, etc.  (Tabla 1). (6)

            Es importante destacar que entre 28-70% de los causas de sangrado oscuro obedecen a lesiones que se encuentran al alcance de la endoscopía convencional (tabla 1). Por lo tanto, se considera prudente y adecuado, repetir el procedimiento endoscópico antes de indicar el estudio del intestino delgado. (6)

            Los estudios radiológicos baritados no son capaces de demostrar lesiones planas, ni minimamente elevadas como las angiodisplasias, por lo que tienen poca rentabilidad en esta indicación. (7) La arteriografía mesentérica y la gammagrafía con hematíes marcados han sido también utilizadas para identificar el punto sangrante, si bien solo son válidas en el momento del sangrado activo y siempre que éste tenga un débito de al menos 0,5 y 0,1 ml/min respectivamente. (7) Ello hace que la tasa de diagnósticos de ambas técnicas se estimen en 34% para la arteriografía, y en 51% para la gammagrafía. En el caso de la arteriografía hay que tener en cuenta además que se trata de un estudio invasivo, que requiere personal adiestrado y que no se encuentra exento de riesgos con una mortalidad cercana al 17%.

            El desarrollo de las sondas de enteroscopías, permitió visualizar gran parte del intestino delgado, siendo capaz de alcanzar el íleon en 77-100% de los casos, explorando la válvula ileo-cecal en 10% de los pacientes. Sin embargo, se trata de una prueba incómoda para el paciente y que requiere mucho tiempo de exploración (media 4 horas), por lo que no ha generado gran entusiasmo en la práctica clínica actual. (7)

            Más aceptación tiene actualmente la push enteroscopía, que consiste en un endoscopio de mayor longitud que los convencionales (entre 200 y 250 cm) que se introduce por vía oral, en algunas ocasiones con ayuda de un sobretubo que facilita su progresión. La profundidad de inserción varía entre 15 y 160 cm mas allá del ángulo de Treitz, con lo que existe un gran tramo de yeyuno e íleon que no puede ser visualizado.  Una de sus principales ventajas es la posibilidad de realizar terapéutica sobre las lesiones. Los estudios recientes demuestran una eficacia diagnóstica de la push enteroscopía para identificar lesiones causantes de sangrado de un 38-75%. (7)

            En los pacientes en los que tras las mencionadas técnicas no se ha logrado identificar el origen del sangrado, y que persisten con importante requerimiento transfusional, la última alternativa diagnóstica y eventualmente terapéutica es la enteroscopía intra-operatoria. Esta incluye una laparotomía y una endoscopía, que puede ser transoral, transanal o bien a través de una insición intestinal. La eficacia diagnóstica es superior al 70-80%, si bien la tasa de complicaciones alcanza el 52% con un porcentaje de mortalidad inherente al método del 11%. (7)

            El advenimiento de la CE ha representado un gran avance en el estudio del sangrado oscuro debido a que se trata de una modalidad poco invasiva y segura, capaz de visualizar la totalidad del intestino delgado, alcanzando un rédito diagnóstico que varía según las diferentes series entre 33 y 100%. (tabla 2) (8)

Si bien el algoritmo de estudio del sagrado oscuro (figura 3) propone la realización de una push enteroscopía ante la negativa de la arteriografía y la repetición de la endoscopía alta y la colonoscopía, la mayor eficacia diagnóstica demostrada en la mayoría de los estudios publicados utilizando la CE en comparación con la PE (tabla 3) plantea la alternativa de considerar a la CE un método prioritario a la PE. Probablemente en un futuro cercano, con el respaldo de nuevos estudios controlados, el correcto lugar de la CE en el algoritmo del sangrado oscuro será establecido. (8)