Diagnóstico y tratamiento de la Hipertensión Pulmonar
British Medical Journal, abril de 2013.

Comentario: Diego Bértola*
* Especialista en Clínica Médica. Instructor de Residentes de Clínica Médica del Hospital Provincial del Centenario.

La hipertensión pulmonar (HP) fue considerada durante mucho tiempo como una enfermedad rara, poco entendida e intratable. Esto ha ido cambiando, ya que en las últimas décadas numerosos avances han permitido comprender mejor la fisiopatología del espectro completo de enfermedades que afectan la circulación pulmonar. En forma concordante, las clasificaciones se han actualizado, nuevas opciones terapéuticas se han desarrollado, mientras que los modernos métodos por imágenes permiten efectuar una mejor evaluación de estos cuadros. Pero más allá del optimismo motivado por estos hechos, la HP continua siendo una enfermedad de mal pronóstico y de diagnóstico temprano dificultoso: se calcula que la demora diagnóstica es en promedio de dos años desde el comienzo de los síntomas. Es por esto último que esta revisión tiene como propósito actualizar el tema en todos sus aspectos, pero haciendo hincapié en el diagnóstico oportuno y manejo adecuado de la HP en el paciente adulto.

¿Qué es la HTP y cuán frecuente es?
La HTP es definida por valores de presión arterial pulmonar media ≥25 mmHg, obtenidos por cateterismo cardíaco. Las diferentes condiciones capaces de provocar esta alteración en la circulación pulmonar se agrupan en 5 categorías, de acuerdo a las características clínicas y fisiopatogénicas compartidas (tabla 1):

• Grupo 1: HP arterial (HAP), idiopática (HAPI) o asociada a otras enfermedades, como enfermedades  del colágeno. En estos casos el estrechamiento progresivo del lecho vascular pulmonar es secundario a un desequilibrio entre diferentes mediadores vasoactivos, como prostaciclina, óxido nítrico y endotelina-1. Esto lleva a un aumento de la poscarga del ventrículo derecho (VD), cor pulmonale y muerte prematura.
• Grupo 2: HP asociada a enfermedad cardiaca izquierda. El aumento de las presiones se debe a la elevada presión auricular izquierda que se transmite en forma retrógrada por el árbol vascular pulmonar.
• Grupo 3: HP secundaria a enfermedades pulmonares y/o hipoxia. Existe vasoconstricción hipóxica y destrucción del árbol vascular que provoca aumento de las presiones vasculares.
• Grupo 4: HP por tromboembolismo pulmonar crónico (HPTEPC). El proceso fisiopatogénico clave es la obstrucción mecánica del árbol vascular.
• Grupo 5: HP de mecanismos inciertos o múltiples. Se agrupan aquí entidades que se relacionan en forma inequívoca con la HP, pero se desconoce el mecanismo íntimo que conlleva al desarrollo de la misma.

La incidencia estimada es de 1,3 a 3 casos por millón de habitantes por año para los casos de HAPI (es un cuadro raro), y entre 1,7 y 3,7 por millón por año para los pacientes con HPTEPC. La prevalencia global es de 15-52 casos por millón de habitantes. La mayoría de los pacientes con HP no obstante son aquellos con enfermedades cardíacas o respiratorias severas, las cuales son enormemente más frecuentes que las causas anteriores. Se calcula que hasta un 50% de los sujetos evaluados para trasplante o cirugía de reducción de volumen pulmonar la padecen, y hasta un 80% de aquellos con disfunción diastólica. La prevalencia es alta también en otros grupos de pacientes, como en los que padecen esclerosis sistémica progresiva (9%), hipertensión portal (2-6%), enfermedades cardíacas congénitas (5-10%) y HIV (0,5%). Entre el 0,5 y 4% de los pacientes con tromboembolismo de pulmón desarrolla HP posterior, sobre todo aquellos con grandes trombos, recurrentes y sin causa aparente.

¿Por qué su clasificación es tan importante?
Clasificar adecuadamente al paciente es crucial para determinar el tratamiento y el pronóstico. Existen tratamientos específicos para la HP del grupo 1 (HAP) y 4 (HPTEPC). De manera contraria, en los casos de HP de los grupos 2 y 3, el tratamiento es el de la enfermedad cardiaca o respiratoria de base, y no se recomiendan los esquemas utilizados en los grupos anteriores. No existe tratamiento óptimo definido para la HP del grupo 5. La sobrevida media de los pacientes con HAPI sin tratamiento es de 2,8-5 años. La HP asociada a esclerodermia tiene peor pronóstico aún. El desarrollo de HP en pacientes con enfermedad cardíaca o respiratoria tiene un impacto negativo en el pronóstico de la enfermedad de base, tanto peor mientras más elevada sea la presión en la arteria pulmonar.

¿Cuáles son los síntomas y signos de HP?
El síntoma más común es la disnea progresiva. Con la aparición de disfunción ventricular derecha pueden aparecer mareos y palpitaciones (durante el ejercicio)IH, o bien síncope. Los pacientes también pueden referir angina de pecho (cuando el miocardio hipertrófico del ventrículo derecho sufre isquemia). Los signos sugestivos de HP incluyen un componente pulmonar del R2 intenso, soplo sistólico de regurgitación pulmonar, ingurgitación yugular, edema y ascitis. Todos ellos suelen ser muy sutiles al comienzo de la enfermedad. Es importante asimismo observar los signos derivados de las condiciones asociadas (esclerodermia, por ejemplo).

¿Cuándo debe sospecharse HP?
La HP es diagnosticada durante el estudio sistemático de un paciente disneico, o bien durante el screening de grupos de riesgo. La presencia de disnea de esfuerzo progresiva en ausencia de síntomas o signos respiratorios o enfermedad cardiaca izquierda es muy sugestiva.

¿Qué estudios deben solicitarse si se sospecha HP?

• Un electrocardiograma (ECG), una radiografía de tórax y estudios de función pulmonar pueden servir para identificar causas alternativas de disnea. La evidencia de sobrecarga ventricular derecha en el ECG y unas arterias pulmonares prominentes o cardiomegalia en la radiografía pueden ser evidentes en hasta un 80-90% de los pacientes con HP severa. La ausencia de estos signos no es suficiente para descartar la presencia de cuadros menos graves. Una capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO) descendida puede también ser evidente (aunque esta prueba no se encuentra ampliamente disponible).
• Ecocardiograma: si la sospecha de HP todavía continúa, debe ser solicitado. Este estudio puede estimar en forma indirecta la presión sistólica pulmonar, siempre y cuando exista insuficiencia tricuspídea asociada, lo que ocurre en un 75-80% de los casos. Recuérdese que la HP se define por los valores elevados de presión arterial pulmonar media (medidos por cateterismo), y no de presión arterial pulmonar sistólica, pero el aporte de la ecocardiografía si bien no es diagnóstico es de extrema utilidad, teniendo en cuenta que se trata de un estudio no invasivo. Además, otros hallazgos ecográficos sugestivos son: dilatación de cámaras derechas, disfunción o hipertrofia del VD, aumento del diámetro de la arteria pulmonar y movimientos septales anormales.
• Laboratorio: deben solicitarse pruebas inmunológicas y un test de VIH. El péptido cerebral natriurético (pro-BNP) tiene implicancias pronósticas (tanto peor cuanto más elevado sea).
• Oximetría de pulso: el test de la caminata provee información funcional, pronóstica y sirve para monitorear el tratamiento. La oximetría de pulso nocturna debe solicitarse cuando se sospechen trastornos asociados al sueño.
• Estudios de imágenes: una imagen radioisotópica de ventilación-perfusión (centellograma V/Q) puede identificar los casos de HPTEPC. La TC de tórax de alta resolución (TCAR) y la angiografía pulmonar por TC pueden mostrar patología pulmonar subyacente o tromboembolismo de pulmón como causa de HP. Una arteria pulmonar de mayor calibre que la aorta ascendente es claramente sugestiva de HP.  
• Cateterismo cardíaco derecho: método necesario y confirmatorio de la HP. Mide directamente las presiones, y los parámetros hemodinámicos obtenidos permiten clasificarla adecuadamente y efectuar pronóstico. Se realiza con el test de vasorreactividad con inhalación de óxido nitroso, que posibilita identificar aquellos pacientes con probable respuesta terapéutica a las drogas calcio-antagonistas.

¿Qué tratamientos se encuentra disponibles?

• Tratamiento médico de soporte:
• La anticoagulación es crucial en los casos de HPTEPC. También se encuentra recomendada en los casos de HAPI, aunque su beneficio en otros tipos de HAP es menos claro.
• El oxígeno suplementario está indicado en los casos con hipoxemia (como causa o consecuencia).
• Cada enfermedad pulmonar o cardíaca subyacente deberá ser tratada como corresponde.
• Las mujeres en edad fértil deben ser aconsejadas sobre los riesgos de una posible gestación, ya que la mortalidad materna es alta (17-33%). Los métodos anticonceptivos hormonales deben contener progestágenos solamente, para evitar los efectos pro-trombóticos de los estrógenos.
• El ejercicio supervisado mejora la capacidad funcional de los pacientes.

• Tratamiento médico específico:
• Calcioantagonistas a altas dosis: pueden disminuir las presiones en casi la mitad de las personas con HAP con un test de reactividad positiva (habitualmente un 10% de los que sufren HAPI). Se usan nifedipina (60-120 mg/día) o diltiazem (480-720 mg/día). No existe evidencia de que sean útiles en otros tipos de HP, por lo que no deben ser iniciados sin un test de reactividad positivo ya que poseen efectos inotrópicos negativos que pueden empeorar los síntomas.
• Prostanoides: inicialmente se utilizó prostaciclina EV, pero su uso parenteral y vida media breve (6 minutos) hicieron que se la abandonara. Actualmente se prefiere el iloprost inhalado por nebulización (vida media: 30 minutos), siete veces al día, que ha demostrado mejorar los síntomas y la sobrevida en pacientes con HAP. El treprostinil (vida media: 4 horas) se ha usado por vía subcutánea con éxito.
• Antagonistas del receptor de endotelina: bosentan y ambrisentan son las dos drogas disponibles en este grupo. Ambas se usan por vía oral, y puede alterar el hepatograma en un 10% de quienes las reciben.
• Inhibidores de la 5-fosfodiesterasa: ambas drogas disponibles en este grupo, sildenafil y tadalafil, han demostrado ser eficaces en numerosos estudios.

• Tratamiento quirúrgico:
• En casi dos tercios de los casos de HPTEPC, la endarterectomía pulmonar puede ofrecer mejoría sustancial de los síntomas, de los parámetros hemodinámicos y de la sobrevida. La mortalidad perioperatoria es del 5% en centros especializados.
• El trasplante de pulmón está indicado en los casos de TPTEPC inoperable o en casos de HAP intratable farmacológicamente.
• La septostomía atrial descompresiva es útil en pacientes con HAP severa intratable sin hipoxemia, con clínica sincopal importante. Puede ser un puente al trasplante.

Resumen:

• Debe considerarse la posibilidad de HP en todo caso de disnea progresiva inexplicada.
• El ecocardiograma es la herramienta no invasiva más útil para investigar la presencia de HP; estima la presión arterial pulmonar sistólica, pero no mide la presión media.
• La TC brinda información muy valiosa en la evaluación inicial de los pacientes con sospecha de HP y permite descartar patología pulmonar o TEP subyacente.
• Una aurícula izquierda aumentada de tamaño sugiere que el origen de la HP es cardíaco.
• No debe iniciarse tratamiento empírico de la HP, hasta que el diagnóstico certero sea establecido.
• Recuérdese que el diagnóstico de las causas de HP es amplio, y que su enfoque y pronóstico específicos han ido variando en los últimos 10 años (y probablemente sigan haciéndolo).

Tabla 1. Clasificación actual de la hipertensión pulmonar (Dana Point, 2008).

Kiely D, Elliot C, Sabroe I, et al. Pulmonary hypertension: diagnosis and management. BMJ 2013;346:f2028.