Buscando a Mr. Whipple
Mayo Clinic Proceeding – Agosto de 2013.
Dr. Javier Montero*, Dra Carolina Bozicovich**.
*Coordinador General de la Sección “Literatura Científica Seleccionada” (LCS). Docente de la Carrera de Postgrado en Clínica Médica de la Universidad Nacional de Rosario. Instructor de Residentes del Servicio de Clínica Médica del Sanatorio Parque de Rosario. Mail: jjmmmontero@yahoo.com.ar
** Residente de Clínica Médica, Sanatorio Parque (Rosario)

La hipoglucemia es una de las causas de confusión aguda y, si bien la tenemos en mente en pacientes con diabetes mellitus (DM) que reciben hipoglucemiantes orales y/o insulina en sus múltiples formas, no es así en aquellos individuos que no presentan dicha endocrinopatía. El Residents’ Clinic de abril de la revista Mayo Clinic Proceeding expone las dificultades diagnósticas de este fenómeno clínico exponiendo el caso de un hombre de 69 años con antecedente de hipotiroidismo que presenta episodios transitorios de sudoración, palpitaciones, confusión y disartria de dos años de evolución que inicialmente ocurrían por la tarde (luego de la realización de ejercicios), apareciendo en cualquier momento del día en los últimos dos meses. Durante uno de los episodios se constata una glucemia de 47 mg/dl. A medida que va transcurriendo el desarrollo del caso, la discusión va dejando conceptos fundamentales para el abordaje de esta entidad clínica. Les brindamos los más relevantes:

• El diagnóstico de un trastorno hipoglucémico requiere siempre la demostración objetiva de la tríada de Whipple que consiste en: 1) detección de signos y síntomas compatible con hipoglucemia, 2) documentación de valores bajos de glucemia al mismo tiempo que ocurren los síntomas, y 3) reversión de ambos con la corrección del trastorno.
• Para objetivar la tríada de Whipple suele ser necesario la internación para indicar ayuno por 72 horas y detectar los síntomas ya que el 73% de los casos de hipoglucemia hiperinsulinémica ocurre durante el ayuno y un 21% acontece tanto durante el ayuno y como en el período postprandial. En el momento que ocurren los síntomas, deben realizarse las determinaciones séricas necesarias de glucemia y polipéptidos excretados por las células ß del páncreas (ver luego) . No debe utilizarse la glucemia capilar para el diagnóstico debido a la imprecisión de esta técnica ante valores menores de 70 mg/dl.
• Una vez detectada la tríada, debe determinarse el mecanismo fisiopatogénico de la misma, básicamente, si la hipoglucemia es mediada por insulina o no. Para ello, deben determinarse los polipéptidos excretados por las células ß del páncreas, que son insulina, proinsulina, y péptido C. La detección de valores normales o elevados de insulina en el contexto de hipoglucemia presupone la presencia de hipoglucemia mediada por insulina, comúnmente llamada Hipoglucemia Hiperinsulinémica (HH).
• Debido a que la causa más común de HH endógena es el insulinoma, la tomografía computada (TC) multicorte con contraste IV es el estudio inicial de elección para descartar dicha entidad. De no evidenciarse el nódulo pancreático (25% de los casos) hay que apelar a métodos invasivos como la ecoendoscopia y/o la determinación de los valores de insulina en las venas hepáticas luego de la administración secuencial de calcio en la arteria pancreática mayor (la triplicación de los valores de insulina luego de la administración de calcio hace muy probable el insulinoma en dicha región a pesar de no observarse la lesión nodular).  
• En caso de hipoglucemia hiperinsulinémica y ausencia de lesión pancreática debe sospecharse la Hipoglucemia Autoinmune (HA), una entidad rara en occidente que ha sido descripta en el contexto de patologías autoinmunes, enfermedades hematológicas o por exposición a drogas (se han descripto con fármacos como el captopril, hidralazina y penicilamina). La determinación de anticuerpos insulínicos hacen el diagnóstico de esta entidad inmunológica.

La hipoglucemia en el paciente no diabético es una situación clínica a la cual no estamos habituados y, por lo tanto, nos solemos sentir algo incómodos. En este contexto, la medida correcta es hospitalizar al paciente para objetivar la tríada de Whipple en estado de ayuno y descartar otras causas (por ejemplo, insuficiencia suprarrenal, hipoglucemia accidental/subrepticia o maliciosa por fármacos [insulina o sulfonilureas]). Una vez detecta la tríada, el valor de insulinemia divide las aguas, y en el caso de estar elevada, pone bajo la lupa a la hiperinsulinemia endógena, recinto donde conviven los tumores secretores de insulina (principalmente el Insulinoma) y menos frecuentemente la HA por anticuerpos insulínicos y/o anticuerpos anti-receptor de insulina. Como concepto final, y fundamental, ante la sospecha de hipoglucemia sintomática no nos queda otra opción que pesquisar la tríada diagnóstica descripta hace ya más de 70 años por el famoso cirujano de páncreas Allen Whipple.

Donegan DM, Vella A. 69-Year-Old Man With Recurrent Episodes of Confusion and Diaphoresis. Mayo Clin Proc. 2013;88(4):410-413