Presentación del caso clínico
Dr. Lionel Talamonti
 

En ocasiones nos enfrentamos ante el desafío de interpretar los hallazgos en los estudios por imágenes, y aunque estos son muy valiosos, son sólo una guía para arribar a un diagnóstico, debiéndose integrar además datos clínicos y otros estudios complementarios, generalmente anatomopatológicos.

En este caso me referiré puntualmente al estudio del paciente:

•        varón

•        de 61 años de edad

•        Tabaquista

•        Nódulos pulmonares múltiples.

En primer lugar me referiré a las generalidades de este estudio por imágenes y en particular a los diferentes patrones de nódulos pulmonares múltiples, para luego enumerar las patologías compatibles con dichos patrones y describir las que se ajustan al cuadro de nuestro paciente.

Generalmente este tipo  de lesiones son descubiertas en Rx tórax pero una mejor caracterización se logra a través de la tomografía axial computada (TAC) que es el estudio de elección para nódulos pulmonares.

Que tipo de TAC?

La TAC helicoidal de alta resolución permite realizar cortes tomográficos continuos desde las bases hasta los vértices pulmonares en una sola inspiración sostenida, con lo que se asegura un barrido continuo del parénquima pulmonar sin omitir ningún sector lo que le permite detectar hasta un 40% más de nódulos que la TAC convencional.[1]

La menor sensibilidad de la TAC convencional produce falsos negativos, sobre todo en la periferia de las bases pulmonares y región supradiafragmática.

Patrones nodulares:

Alveolar de bordes difusos o intersticial de bordes netos o difusos.

Según la localización:

Perilinfáticos: de localización subpleural, a lo largo de cisuras, septos y del árbol broncovascular. Distribución parcheada no uniforme.

Randomizados o perivasculares: de localización subpleural o difusa. Distribución uniforme. Son resultado de diseminación hematógena.

Centrolobulillares: de localización difusa o parcheada. Presentan un espacio de separación con los tabiques y la pleura.

Acinar o del espacio aéreo: son centrolobulillares y dan la típica imagen de árbol de gemación.

Estos patrones, junto a otros elementos como la presencia o no de cavitación, derrame pleural y otros signos nos van a permitir una mejor caracterización de las lesiones y de esta forma realizar los diagnósticos diferenciales y tratar de acercarnos a los diagnósticos presuntivos.

A continuación voy a mencionar las diferentes etiologías de los nódulos pulmonares múltiples.

En este punto es fundamental dividir a los pacientes inmunocompetentes de los inmunodeprimidos (principalmente HIV positivos) ya las etiologías son diferentes para ambos grupos.

Dentro de los pacientes inmunocompetentes, podemos mencionar las siguientes causas:

•        Talcosis

•        Malformaciones arteriovenosas.

•        Neumoconiosis: Trabajadores de minas de carbón y Silicosis.

•        Inflamatorias: Granulomatosis de Wegener,  Granulomatosis linfomatosa, sarcoidosis, artritis reumatoidea.

•        Infecciosas: Tuberculosis (TBC), Micosis profundas Histoplasmosis, Coccidiodomicosis, Criptococosis, Aspergilosis. Bacteriemias y embolias sépticas. Parasitosis: Hidatidosis pulmonar y Paragonimus westermani.

•        Neoplásicas: Metástasis de neoplasias de órganos sólidos o con tumor primario desconocido. Tumores primarios de pulmón broncogénicos y linfoma.

Haré un breve comentario sobre las primeras causas las cuales descarto por los argumentos que expondré a continuación, para luego explayarme sobre las patologías que creo más probables.

Talcosis:

Se observa en personas adictas a drogas que se inyectan por vía endovenosa sustancias no aptas para la administración por dicha vía, (como comprimidos orales), las que se impactan en diferentes zonas del parénquima pulmonar, produciendo pequeños granulomas. Lo considero no compatible con nuestro paciente ya que niega el antecedente de adicción y tampoco presenta signos de venopuntura.

Malformaciones arteriovenosas:

Aunque su presentación más frecuente es como nódulo solitario, se pueden observar como nódulos pulmonares múltiples hasta en un 30%. Se presentan desde el desarrollo embrionario y no presentan evolutividad en general. Se pueden complicar con sangrados. Refuerzan característicamente tras la administración de contraste endovenoso.  Lo considero no compatible con nuestro paciente.

Neumoconiosis: Trabajadores de minas de carbón y Silicosis. Producen un patrón de fibrosis o nódulos múltiples. Lo considero no compatible con nuestro paciente ya que no presenta foco de exposición ocupacional.

Inflamatorias:

Granulomatosis de Wegener

Vasculitis granulomatosa necrotizante

Afecta vía aérea superior e inferior y riñones (glomerulonefritis). Existe una forma limitada al tracto respiratorio, que sería la que podríamos sospechar en nuestro paciente ya que no presenta alteración de la función renal ni del sedimento urinario. El 90% tiene cANCA positivo.

Patrón: Nódulos pulmonares múltiples o solitarios (menos frecuente), irregulares, mal definidos, randomizados que podría ser compatible con el de nuestro paciente pero hay dos argumentos fuertes en contra de esta enfermedad, uno es que  frecuentemente los nódulos son cavitados. Se describe un 50% para los nódulos en general  y un 90% para los mayores a 2 cm lo que es característico de la enfermedad. En los casos de sangrados se encuentran rodeados por un halo de vidrio esmerilado. El otro argumento en contra es que no cursa con derrame pleural que si presenta nuestro paciente.

Granulomatosis linfomatosa: Proceso linfoproliferativo que invade estructuras vasculares y que plantea diagnóstico diferencial con la granulomatosis de Wegener. Presenta nódulos difusos mal definidos que frecuentemente cavitan. Tampoco lo creo un diagnóstico probable en nuestro paciente.

Sarcoidosis:

Enfermedad granulomatosa idiopática.

Presenta característicamente aumento de tamaño de los hilios (70%)

Nódulos pequeños bien definidos de distribución linfática (peribroncovascular y subpleural)

Fibrosis

No cursan con derrame pleural

Infecciosas:

Se pueden observar imágenes múltiples pulmonares es el contexto de bacteriemias, embolia séptica, aspiraciones repetidas que pueden formar múltiples abscesos, en estos casos la cavitación es frecuente por la necrosis central de estas lesiones que drena a los bronquios. Estos cuadros se dan en el contexto de pacientes gravemente enfermos, con sepsis, que no es el caso de nuestro paciente.

Micosis profundas:

Se dan más frecuentemente en pacientes inmunocomprometidos.

Algunas presentan distribución geográfica características con zonas endémicas.

Las formas invasivas cursan generalmente con cuadros febriles.

Pueden presentar patrón de:

Consolidación

Miliar

Nódulos pulmonares múltiples

Aumento de tamaño de los hilios

No cavita.

No cursa con derrame pleural de manera característica.

No creo que las micosis sean un diagnóstico probable ya que el paciente no es inmunodeprimido, no presentó viajes a zonas endémicas en los últimos tiempos, nunca presentó fiebre, no presenta aumento de los hilios, y presenta derrame pleural que es muy raro de observar en las micosis pulmonares.

Tuberculosis de reactivación o reinfección:

Se la ha llamado la gran simuladora por su presentación proteiforme.

Muestra un patrón de:

Consolidación parcheada.

Afecta lóbulos superiores (90%)

Cavitación (45%)

Nódulos pulmonares múltiples mal definidos (acinares o del espacio aéreo), difusos dado por diseminación canalicular.

Puede además imitar el patrón de siembra hematógena o miliar.

Fibrosis (18%)

Derrame pleural (18%)

En nuestro paciente tenemos en contra:

La negativa de foco para TBC aunque puede ser por reactivación endógena.

Una baciloscopía negativa, la que tiene una sensibilidad aproximada del 60%, por lo que típicamente se recomienda el esputo seriado, 3 a 4 muestras con lo que la sensibilidad se eleva al 99%. Los cultivos llevan más tiempo en desarrollar.

Nunca presentó cuadro febril.

A favor presenta:

Cuadro clínico

Imágenes compatibles aunque no características

Neoplasias:

Es el primer diagnóstico a tener en cuenta en pacientes con nódulos pulmonares múltiples en ausencia de otros hallazgos evidentes ya que el 80% de estos casos  pertenecen a metástasis de neoplasias de órganos sólidos.[2,3]

Usualmente se visualizan como nódulos pequeños, de bordes bien definidos, aunque si producen hemorragia se observan bordes más difusos, de distribución randomizada. Se localizan preferentemente en las bases pulmonares mejor perfundidas

Menos del 5% dan imágenes cavitadas.

Pueden mostrar adicionado el patrón de linfangitis carcinomatosa, es decir reticulonodular.

Pueden producir derrame pleural.

Estos hallazgos son compatibles con lose de nuestro paciente por lo que lo considero un diagnóstico probable.

Tumores que más frecuentemente metastatizan en pulmón: Depende de la edad, sexo, y predilección por el parénquima pulmonar.

Cáncer de Testículo, Sarcomas óseos y de partes blandas, cáncer de mama, cáncer colorectal, cáncer de próstata, melanoma, linfoma, cáncer de cabeza y cuello y del tracto urinario.

Como nuestro paciente no cuenta con un tumor identificado clínicamente, podríamos sugerir que los nódulos pulmonares de ser cancerosos, serían  metástasis de un primario desconocido.

Entre los tumores metastáticos de origen desconocido, las series muestran que el 70% corresponden a adenocarcinomas. El 40% de estos tiene origen el pulmón o páncreas.

Otros sitios menos frecuentes son estomago y tracto gastrointestinal, colon e hígado. Mama y próstata son raros a pesar de su alta prevalencia.

Tumores primarios de pulmón:

Cáncer de pulmón

Es la primera causa de muerte por cáncer en hombres y mujeres.

El tabaquismo es el principal  factor de riesgo, con un riesgo relativo de 10 a 30 veces.

Patología:

Hay 4 tipos histológicos

Adenocarcinoma (30 – 40%) Bronquioloalveolar

Carcinoma epidermoide (20 – 30%)

Carcinoma de Pequeñas Células (20%)

Carcinoma de Células Gigantes (10%)

La mayoría de presenta como nódulo solitario.

A favor presenta el antecedente fuerte de tabaquismo de jerarquía, presenta una masa en el lóbulo inferior derecho que podría corresponder a un tumor primario de pulmón o a la confluencia de múltiples nódulos. El resto de las imágenes nodulares dispersas podrían corresponder a metástasis pulmonares del mismo primario de pulmón aunque esto no es algo frecuente.

Carcinoma bronquioloalveolar.

Puede presentarse como:

Nódulo solitario o masa (43%)

Consolidación focal o difusa (30%)

Nódulos mal definidos (acinares o del espacio aéreo), difusos. (27%) dado por su característica de diseminación canalicular. Puede además imitar el patrón de siembra hematógena.

Puede presentar broncograma aéreo (50%).

Puede producir derrame pleural en un 13% de los casos.

clínicamente puede producir broncorrea que es característica pero no frecuente (5%) y disnea, ambas presentes en el paciente.

Este es un cuadro altamente compatible con el de nuestro paciente, tanto clínicamente como imagenológicamente por lo que creo que es un diagnóstico muy probable.

Metodología de estudio. Creo que en primer lugar no debe diferirse la obtención de tejido por biopsia, en este caso propongo punción biopsia de la masa pulmonar bajo TAC. Esto es lo que más nos va a orientar en el diagnóstico. Propongo además:

Biopsia de ganglio axilar

Citología de esputo.

Descartar causas infecciosas

Esputo seriado y cultivo para BAAR

Serología y cultivos para hongos

Laboratorio

CEA y CA 19-9 En caso de neoplasia de origen desconocido.

Diagnóstico:

Creo que las imágenes de nódulos pulmonares múltiples, poco definidos, acinares, difusos y randomizados, sin cavitaciones y con derrame pleural, sumado al cuadro clínico y el resto de los hallazgos, hacen más probable los siguientes diagnósticos:

1 Carcinoma bronquiolo alveolar.

2 Metástasis pulmonar de tumor primario desconocido (cáncer de pulmón, páncreas)

3 Tuberculosis

Bibliografía

1-    Remy-Jardin M; Remy J; Giraud F; Marquette CH ¨Pulmonary nodules: detection with thick-section spiral CT versus conventional CT.¨ - Radiology 1993 May;187(2):513-20.

2-    Viggiano RW, Swensen SJ, Rosenow EC 3rd.Mayo Medical School, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota.¨Evaluation and management of solitary and multiple pulmonary nodules.¨ Clin Chest Med. 1992 Mar;13(1):83-95.

3-    Lillington GA, Caskey CI. Department of Medicine, University of California, Davis School of Medicine, Sacramento. Evaluation and management of solitary and multiple pulmonary nodules. Clin Chest Med. 1993 Mar;14(1):111-9.

4-    Harrison Libro de Medicina Interna

5-    Up to Date 12.3

6-    Diagnóstico por imagenes HRCT. Dr. Naidich