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Presentación del
caso clínico
Dra. Candela Fumo Paterno
Motivo de consulta:
debilidad en los 4 miembros
Enfermedad actual:
comienza 15 días previos a la consulta con parestesias y
debilidad de miembros inferiores que progresa hasta
impedir la deambulación. Posteriormente presenta
recuperación espontánea de las mismas en el transcurso
de los días retornando a sus actividades habituales.
Del mismo tiempo de evolución, cefalea holocraneana, de
tipo pulsátil, intensidad moderada a severa, que cede
parcialmente con analgésicos acompañada de sonofobia y
nauseas.
Tres días previos a la consulta reaparecen las
parestesias y debilidad en miembros superiores e
inferiores, por lo cual consulta.
Antecedentes:
-
Fumador de 10 cigarrillos/día durante 6 años
-
Consumidor
habitual de benzodiacepinas, cocaína inhalatoria,
marihuana
Examen Físico:
vigil, orientado en persona, tiempo y espacio
Signos Vitales: PA 160/100 mmHg FC 40 lpm FR 16 cpm
T 36,5ºC
Aparato cardiovascular: soplo sistólico, polifocal, de
intensidad, 3/6 sin R3 ni R4
Neurológico: funciones superiores conservadas. Pares
craneales conservados. Sensibilidad conservada. Signos
meníngeos negativos.
Paresia 3/5 en miembros superiores y 2/5 miembros
inferiores. Reflejos osteotendinosos; hiporreflexia en
miembros superiores y arreflexia en miembros inferiores.
Respuesta plantar flexora bilateral.
Laboratorio de ingreso:
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Hematocrito (%) |
41 |
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Hemoglobina (g/dL) |
15 |
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Leucocitos/mm3 |
13.400 |
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Plaquetas/mm3 |
267.000 |
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Glicemia (mg/dl) |
104 |
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Uremia (mg/dL) |
31 |
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Creatininemia (mg/dL) |
0.72 |
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Natremia (mEq/L) |
144 |
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Potasemia (mEq/L) |
1.66 |
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Cloremia (mEq/L) |
97 |
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Calcemia (mg/dl) |
10.1 |
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Fosfatemia (mg/dl) |
2.6 |
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Bil Total (mg/dl) |
0.54 |
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Bil Indirecta (mg/dl) |
0.39 |
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Bil Directa (mg/dl) |
0.15 |
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TGO (UI/L) |
48 |
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TGP (UI/L) |
59 |
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FA (UI/L) |
239 |
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GGT (UI/L) |
15 |
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Colinesteresa (UI/L) |
7783 |
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LDH (UI/L) |
832 |
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CPK (UI/L) |
335 |
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Albúmina (g/dL) |
4.6 |
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TP (seg) |
16.7 |
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KPTT (seg) |
34 |
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VES (mm/1º h) |
2 |
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pH |
7.38 |
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EB (mmol/L) |
3.1 |
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HCO3 r (mmol/L) |
29 |
Abrir tabla valores normales
Radiografía de tórax de frente:
sin alteraciones
Electrocardiograma:
FC 40 lpm, ausencia de onda P, pero sinusal con ritmo de
la unión, ondas T anchas y aplanadas, infradesnivel del
ST de 2 mm en DII y V5
Orina de 24hs:
Proteinuria: vestigios
Creatininuria: 1293 mg
Urea: 29 gr
Sodio: 380 mEq
Potasio:
80.45 mEq
Diuresis: 3650 ml
Clearence de Creatinina: 130 ml/min
Laboratorio endocrinológico:
TSH 1,99 uUI/ml
Fondo de ojo:
papilas de bordes netos, excavación fisiológica,
relación arterio-venoso conservada, mácula impresiona
satisfactoria
Ecografía renal bilateral:
Riñón derecho: situación, tamaño y morfología dentro de
parámetros normales. Vía excretora de calibre
conservado, ecoestructura conservada, parénquima
homogéneo, ECM conservada. No se observa dilatación
pielocalicial ni imágenes de urolitiasis.
Riñón izquierdo: Situación, tamaño y morfología dentro
de parámetros normales. Vía excretora de calibre
conservado, ecoestructura conservada, parénquima
homogéneo, ECM conservada. No se observa dilatación
pielocalicial ni imágenes de urolitiasis
Ecocardiograma bidimensional:
§
DDVI: 56 mm
§
DSVI: 33 mm
§
Grosor TIV: 14 mm
§
Grosor PP: 13 mm
§
Aurícula izquierda: 42 mm
§
Ventrículo izquierdo: dilatación leve e hipertrofia
concéntrica moderada
§
Masa del ventrículo izquierdo: 335gr
§
Índice de masa del ventrículo izquierdo (IMVI): 194 g/m2
§
Dilataron leve de aurícula izquierda
§
Fracción de eyección 66%
§
Sin alteraciones valvulares ni derrame pericárdico
Evolución:
Durante la evaluación inicial, el paciente refiere
palpitaciones y disnea. Se constata bradicardia e
hipopotasemia severa. Se realiza vía central femoral
derecha. Se comienza reposición de potasio constatándose
un aumento de la frecuencia cardiaca a 75 lpm, con ritmo
regular y aparición de ondas P en el electrocardiograma.
A las 6 horas del ingreso, se comprueba disminución de
la paresia en miembros superiores y luego en miembros
inferiores con potasemia de 2,2 mEq/L. Presentó
recuperación total de la fuerza muscular y movilidad a
las 12 horas del ingreso con potasemia de 3,4 mEq/L.
Actualmente permanece con fuerza muscular y movilidad
conservadas, con potasemias dentro de parámetros
normales, mediante el aporte de 100 mEq/d de cloruro de
potasio por vía endovenosa y gluconato de potasio 60
ml/d vía oral.
Dada la presencia de hipertensión se inicia tratamiento
con enalapril 10 mg cada 12 horas VO, luego se aumenta
el mismo a 15 mg cada 12 horas, posteriormente se agrega
espironolactona 12.5 mg/día, aumentando la misma a 25 mg/día.
Actualmente persiste con registros de hipertensión de
presiones sistólicas entre 150-170 mmHg y presiones
diastólicas entre 90 a 110 mmHg.
Estudios pendientes:
§
Ecodoppler de vasos renales
§
RMI de cráneo
§
TC de abdomen con contraste
§
Determinación de renina y aldosterona séricas |
