Presentación del caso clínico

Dra. Esilda Giancola
 

Enfermedad actual:

Comienza 8 meses previos al ingreso con dolor lumbar, de tipo continuo, intensidad severa, variable en el tiempo, que irradia a cara dorsal de muslo izquierdo, aumenta con los esfuerzos, cede con el reposo e  impide la realización de tareas habituales.

Tres semanas previas a la internación agrega debilidad en ambos miembros inferiores que la obliga a permanecer en reposo; del mismo tiempo de evolución aumento del diámetro de la pierna izquierda y retención urinaria, por dicho cuadro consulta a un hospital en su localidad de origen.

Es derivada a nuestro hospital para estudio y tratamiento

Estudios previos:

§          RMI de columna lumbosacra con contraste (hace 2 meses, imagen 1): proceso ocupante de espacio que compromete la región sacra y la totalidad del coxis. El mismo tiene sus diámetros mayores de 48Í59Í97mm aproximadamente, se presenta con brillo heterogéneo con refuerzo uniforme tras la inyección de contraste. Afecta ambas articulaciones sacroilíacas y los planos musculares de la región.

§          Informe anatomopatológico de biopsia de masa sacrococcígea: cuadro cito-histo-morfológico sugestivo de corresponder a tumor de células gigantes (osteoclastoma) que muestra estroma de tejido conectivo laxo ricamente vascularizado, que predomina en sectores y en el que se observan áreas de hemorragia reciente y foco de necrosis

Examen Físico:

·          Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona

·          Signos vitales: PA 120/70mmHg, FC 72 lpm, FR 20 cpm, T 36,5ºC

·          Miembros: trofismo, pulsos conservados en ambos miembros inferiores, tono disminuido en pierna izquierda acompañado de edema Godet +++ desde raíz de miembro, con una  diferencia de diámetro de 3 cm en ambos miembros inferiores

·          Neurológico: funciones superiores conservadas, disminución de la fuerza 3/5 en ambos miembros inferiores, sensibilidad y pares craneales conservados, sin signos meníngeos, reflejos osteotendinosos positivos simétricos, respuesta flexora plantar bilateral

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

 Abrir tabla valores normales 

Orina completa: amarilla, turbia, densidad 1009, pH 8, proteínas vestigios, hemoglobina ++, hematíes 8-10 por campo, leucocitos escasos, células epiteliales aisladas, campo cubierto con gérmenes.

Radiografía de tórax de frente (Imagen 2): relación cardiotorácica conservada, campos pulmonares sin imágenes patológicas y senos costodiafragmáticos libres.

Electrocardiograma: ritmo sinusal, frecuencia cardiaca de 100 lpm, sin alteraciones

Ecografía por compresión de ambos miembros inferiores (Día 2):

Se exploran los territorios vasculares de ambos miembros inferiores con transductor de alta frecuencia, el territorio femoral presenta compresión adecuada. El territorio poplíteo, presenta compresión adecuada.

Tomografía computada de tórax, abdomen y pelvis: tórax sin anormalidades.Voluminoso proceso expansivo heterogéneo de límites poco definidos a nivel sacrococcígeo con compromiso de las articulaciones sacroilíacas bilaterales de 70 X 57 mm con componente osteolítico acentuado que infiltra estructuras adyacentes, no se visualiza adecuado plano de separación con recto y vejiga. Adenomegalia con centro hipodenso en región inguinal izquierda.

Radiografía de Cráneo: sin alteraciones

Radiografía de manos: sin alteraciones

Evolución:

·          Desde el ingreso inicia tratamiento con altas dosis de clorhidrato de morfina y corticoides sistémicos (dexametasona)

·          El día 2 inicia tratamiento anticoagulante con heparina sódica ev por probable trombosis venosa profunda de miembro inferior izquierdo

Pendientes:

§          Determinación de tirotrofina y paratohormona

§          Revisión de taco de biopsia de masa sacro-coccígea