Presentación del
caso clínico
Dra. Micaela
Villarruel
Enfermedad actual:
Comienza 20 días previos
al ingreso con vértigo, sin síntomas autonómicos, por lo
cual se interna en otro centro para estudio.
De 15 días presenta fiebre
de 38-38,5ºC, a predominio nocturno, acompañada de
escalofríos sin sudoración, que cede parcialmente con la
administración de ibuprofeno.
Del mismo tiempo refiere
tos con expectoración mucosa y debilidad generalizada.
Se realiza radiografía de
tórax (ver imágenes 1 y 2) que evidencia radiopacidad
basal izquierda. Comienza tratamiento con ampicilina-sulbactam.
Persiste con registros
febriles, por lo cual se cambia el plan antibiótico a
ceftriaxona-clindamicina.
Se interna en nuestro
hospital para estudio.
Antecedentes personales:
·
Fumador de 35 cigarrillos/día durante 50 años
·
TC de cráneo con contraste (septiembre de 2009): Pequeña
formación hipodensa en sustancia blanca paraventricular
izquierda.
·
TC de tórax (septiembre de 2009): Incipiente
engrosamiento pleural posterior izquierdo, áreas
aisladas de enfisema paraseptal. Elevación de
hemidiafragma izquierdo. Formación densa, de
características mal definidas, a nivel basal izquierdo.
·
Punción biopsia pulmonar (septiembre de 2009): Citología
y cultivos negativos.
Examen Físico:
·
Vigil, orientado en persona y espacio, desorientado en
tiempo, impresiona moderadamente enfermo.
·
Signos vitales:
PA: 120/60mmhg ; FC: 96lat/min ; FR: 18cpm ; T: 36ºC
·
Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas,
escleras blancas, mucosas húmedas. Ingurgitación yugular
4/6 con colapso completo, pulsos carotídeos simétricos,
sin soplos.
·
Aparato cardiovascular:
Ruidos normofonéticos, sin soplos, R3 ni R4.
·
Aparato respiratorio: Murmullo vesicular
disminuido en base izquierda con rales crepitantes.
Matidez basal izquierda.
·
Abdomen: Plano. blando,
depresible, indoloro, sin visceromegalias.
·
Examen neurológico: Funciones superiores
conservadas, sin foco motor ni sensitivo, signos
meníngeos negativos, reflejos osteotendinosos
simétricos, respuesta plantar flexora bilateral. Romberg
positivo.
·
Miembros: Tono, temperatura y
pulsos conservados. Trofismo disminuido en ambos
miembros inferiores. Edema infrapatelar bilateral +. No
palpo adenopatías.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
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Ingreso |
Día 2 |
Día 3 |
Día 4 |
Hemoglobina (g/dL) |
11,7 |
12,1 |
11,4 |
11,3 |
Hematocrito (%) |
37 |
38 |
36 |
35 |
Glóbulos Blancos/mm3 |
14.300 |
14.200 |
11.770 |
16.650 |
Plaquetas /mm3 |
429.000 |
507.000 |
405.000 |
388.000 |
Glicemia (mg/dL) |
146 |
109 |
115 |
150 |
Uremia (mg/dL) |
17 |
19 |
26 |
35 |
Creatininemia (mg/dL) |
1,3 |
1,4 |
1,4 |
1,3 |
Natremia (mEq/L) |
136 |
141 |
138 |
137 |
Kaliemia (mEq/L) |
3,7 |
4 |
4,7 |
4 |
Bilirrubina total (mg/dL) |
0,40 |
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|
ASAT (UI/L) |
19 |
|
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ALAT (UI/ L) |
17 |
|
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FAL (UI/L) |
278 |
|
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GGT (UI/L) |
28 |
|
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|
Calcio (mg/dL) |
8,4 |
8,7 |
|
|
Fósforo (mg/dL) |
2,7 |
3 |
|
|
Albúmina (mg/dL) |
2,5 |
3,1 |
|
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VES (mm/h) |
105 |
|
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|
pH |
7,45 |
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|
pCO2 (mmHg) |
30 |
|
|
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pO2 (mmHg) |
81 |
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EB (mmol/L) |
-2 |
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|
HCO3st (mmol/L) |
22 |
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HCO3r (mmol/L) |
21 |
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Saturación Hb (%) |
96 |
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tabla valores normales
Orina completa:
Amarilla, límpida, pH 6,5, densidad 1015, hematíes 3-4
por campo, leucocitos escasos, células epiteliales
aisladas.
Radiografía de tórax de frente y perfil (ver imágenes 3
y 4):
Índice cardiotorácico conservado, botón aórtico
prominente, ensanchamiento mediastinal, radioopacidad
basal izquierda de bordes netos, retroesternal.
Electrocardiograma:
Ritmo sinusal, FC: 100 lpm, AQRS: +45º; onda P 0,08”,
Intervalo PR: 0,20 segundos, QRS 0,04 segundos, ST
isonivelado, Intervalo QT: 0,32 segundos.
Bloqueo de rama izquierda.
TC de cráneo con contraste (Ver imágenes 5 y 6):
Al menos 3 masas ocupantes de espacio, que refuerzan con
contraste endovenoso, hipervasculares, una en fosa
posterior de 35 por 30mm de diámetro que oblitera
parcialmente al 4º ventrículo, otra de 14 por 17mm en
topografía de silla turca y otra de 17 por 17mm de
diámetro con discreto edema perilesional en lóbulo
frontal derecho próximo a su convexidad.
TC de tórax y abdomen con contraste endovenoso (Ver
imágenes 7 y 8):
Derrame pleural leve-moderado izquierdo, con
engrosamiento y refuerzo de hojas pleurales, proceso
expansivo de contenido líquido con áreas sólidas y pared
gruesa que refuerza postcontraste endovenoso, de 9cm por
9 cm en topografía basal izquierda. Estructuras
ganglionares mediastinales, la de mayor tamaño
lateroesofágica derecha de 12mm en el eje corto. A nivel
abdominal no se observan adenomegalias
retroperitoneales, hernia inguinoescrotal derecha.
Evolución:
·
Durante la internación previa, se indicó tratamiento con
corticoides, que continúa actualmente.
·
El paciente permanece afebril, desde el inicio de los
corticoides.
·
Continúa con vértigo y episodios de desorientación.
·
Presenta episodios de proctorragia, compensado
hemodinámicamente, con hematocritos estables.
·
Actualmente en tratamiento antibiótico con
ciprofloxacina y clindamicina.
Estudios pendientes:
·
Ecografia renal
·
Estudio de anemia |
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Discusión |
La discusión de este seminario
corresponde al 24 de septiembre de 2009, a cargo del
Dr. Fabricio Racca. |
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